क्लेम रिपुडिएटेड और क्लेम रिजेक्शन: अवधारणा

जब आप अपनी हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी के तहत क्लेम फाइल करते हैं तो यह निराशाजनक होता है, लेकिन इसे अस्वीकार कर दिया जाता है या अस्वीकार कर दिया जाता है। लोकल सर्कल्स द्वारा किए गए एक सर्वेक्षण के अनुसार, पिछले 3 वर्षों में भारत में कई हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम अस्वीकार किए गए हैं या आंशिक रूप से स्वीकृत किए गए हैं। आगे के शोध पर, यह पाया गया:

• दावा दायर करने वाले 43% व्यक्तियों ने इसे संसाधित करने के लिए संघर्ष किया
• कंपनियां स्वास्थ्य स्थिति को पहले से मौजूद बीमारी के रूप में वर्गीकृत करके कई हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम को अस्वीकार कर देती हैं
• हेल्थ इंश्योरेंस कंपनियां हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम को केवल आंशिक रूप से मंज़ूरी देती हैं

इंश्योरर का क्लेम सेटलमेंट प्रोसेस ग्राहकों के साथ विश्वास और विश्वसनीयता की पहचान है। इस लेख में क्लेम रिप्यूडिड और क्लेम रिजेक्शन, इसके कारणों और बहुत कुछ के बारे में विस्तार से बात की गई है। आप अपने क्लेम को अस्वीकार करने और अस्वीकार करने से कैसे रोक सकते हैं, यह जानने के लिए बने रहें।

क्लेम रिपुडियेटेड का मतलब क्या है?

क्लेम रिपुडिशन तब होता है जब पॉलिसीधारक क्लेम करते समय कुछ कपटपूर्ण गतिविधियों का संचालन करता है। धोखाधड़ी की गतिविधियाँ जाली दस्तावेज़ों से लेकर चिकित्सा स्थिति के खुलासे से गुम होने तक, या इससे भी अधिक भिन्न हो सकती हैं।

यह आवश्यक है कि पॉलिसीधारक के रूप में आप अपने हेल्थ इंश्योरेंस प्लान के नियमों और शर्तों को समझें, ताकि भविष्य में क्लेम रद्द होने से बचा जा सके।

स्वास्थ्य संबंधी दावों को क्यों रद्द किया जाता है?

क्लेम रिपुडिशन के कुछ सामान्य कारण इस प्रकार हैं:

• हेल्थ इंश्योरेंस प्रोवाइडर आपके क्लेम रिक्वेस्ट को देखता है और गलत डॉक्यूमेंटेशन, फ्रॉड हिस्ट्री या गलत डेटा जैसी समस्याओं का पता लगाता है.
• यदि आप पहले से मौजूद किसी भी बीमारी, विशिष्ट उपचार, या ऐसी प्रक्रियाओं के लिए क्लेम करते हैं, जो हेल्थ प्लान के अंतर्गत शामिल नहीं हैं, तो आपके क्लेम रद्द कर दिए जाते हैं।
• यदि आप अपने मेडिकल इतिहास जैसे कि पहले से मौजूद बीमारियों, पिछले उपचारों या प्रक्रियाओं का पूरी तरह से खुलासा नहीं करते हैं, तो आपका हेल्थ इंश्योरर आपके क्लेम को रद्द घोषित कर सकता है।
• आपके हेल्थ इंश्योरेंस के नियमों और शर्तों का उल्लंघन करने पर आपका हेल्थ इंश्योरर क्लेम रिपुडिशन लागू कर सकता है।
• अगर आपका क्लेम अनुरोध आपकी पॉलिसी की सब-लिमिट से अधिक हो जाता है, तो आपके क्लेम रद्द किए जा सकते हैं। यही कारण है कि पॉलिसीधारकों द्वारा यह सलाह दी जाती है कि वे पर्याप्त बीमा राशि और असीमित बीमा राशि की बहाली के साथ हेल्थ प्लान में निवेश करें।

क्लेम रिजेक्टेड का मतलब क्या है?

क्लेम रिजेक्शन अक्सर तब होता है जब पॉलिसीधारक किसी ऐसी प्रक्रिया या उपचार के लिए क्लेम फाइल करता है जो उनकी हेल्थ पॉलिसी द्वारा कवर नहीं किया जाता है। अक्सर जब दायर किया गया दावा हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी द्वारा प्रदान किए गए कवरेज के नियमों और शर्तों के भीतर नहीं होता है, तो इसे अस्वीकार कर दिया जाता है।

हेल्थ क्लेम क्यों रिजेक्ट किए जाते हैं?

क्लेम रिजेक्ट होने के सामान्य कारण नीचे दिए गए हैं:

• हेल्थ इंश्योरर द्वारा क्लेम रिजेक्ट करने के सबसे सामान्य कारणों में से एक है क्लेम फाइलिंग में देरी। प्रत्येक हेल्थ इंश्योरर की एक विशिष्ट समय सीमा होती है, जिसके दौरान आप हेल्थ क्लेम फाइल कर सकते हैं, जो बीमाकर्ता से बीमाकर्ता के लिए अलग-अलग होता है।
• आईडी प्रूफ, अस्पताल के दस्तावेज़, नुस्खे, पॉलिसी नंबर और मेडिकल बिल जैसे उचित दस्तावेज़ों की कमी के कारण क्लेम रिजेक्ट हो सकता है।
• अगर आपके हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम कवरेज की शर्तों से मेल खाते हैं, तो आपके क्लेम अस्वीकार किए जा सकते हैं। उदाहरण के लिए, पहले से मौजूद स्थितियों या ऐसी विशिष्ट बीमारियों के लिए क्लेम दाखिल करना, जो आपके हेल्थ इंश्योरर द्वारा कवर नहीं की जाती हैं, आपका क्लेम अस्वीकार कर दिया जाएगा।
• 30 दिनों की शुरुआती प्रतीक्षा अवधि के भीतर दावा दायर करना अक्सर अस्वीकार कर दिया जाता है।
• जब आप अपने मेडिकल इतिहास को छिपाते हैं या रोक लेते हैं, तो हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम अस्वीकार कर दिए जाते हैं, जिससे आपकी क्लेम प्रक्रिया में और जटिलताएं हो सकती हैं।

अस्वीकार किए गए दावों और अस्वीकृत दावों के बीच अंतर

आइए हम नीचे दिए गए क्लेम और रिजेक्शन के बीच के अंतर को समझते हैं:

अगर आपके स्वास्थ्य दावों को अस्वीकार कर दिया जाता है या अस्वीकार कर दिया जाता है तो क्या करें?

अगर आपके क्लेम को अस्वीकार किया जाता है, तो चिंता न करें। उचित क्लेम अनुरोध दर्ज करने के लिए इन आसान चरणों का पालन करें:

निष्कर्ष

क्लेम सेटलमेंट प्रोसेस को आसान बनाने के लिए अपने क्लेम को अस्वीकार करने और अस्वीकार करने का कारण जानने की कोशिश करें। क्लेम रिपुडिशन और क्लेम रिजेक्ट होने के पीछे के कारणों को आसानी से पहचाना और सुधारा जा सकता है।

यदि आप प्रक्रिया में फंस गए हैं, तो पॉलिसीएक्स के बीमा विशेषज्ञों से पेशेवर सलाह लेने में संकोच न करें।

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