आईआरडीएआई क्लेम सेटलमेंट गाइडलाइंस
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आईआरडीएआई क्लेम सेटलमेंट गाइडलाइंस
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आईआरडीएआई: नए हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम सेटलमेंट नियम

अघोषित मेडिकल एमरजेंसी के कारण आर्थिक और भावनात्मक तनाव होता है। ऐसी स्थितियों से निपटने के लिए सबसे अच्छे हेल्थ इंश्योरेंस प्लान में निवेश करना महत्वपूर्ण है। हालांकि, कई बार ग्राहकों को क्लेम रिजेक्शन का सामना करना पड़ सकता है, जिससे और परेशानी हो सकती है।

हम ऐसे मामलों से कैसे बच सकते हैं? इसका उत्तर यह है कि आप क्लेम सेटलमेंट और रिजेक्शन के संबंध में संगठन द्वारा निर्धारित आईआरडीएआई के बुनियादी नियमों से खुद को परिचित कर लें। आईआरडीएआई उन ग्राहकों और बीमा प्रदाताओं के बीच है जो खरीदार और विक्रेता के बीच विश्वास बनाए रखते हैं।

यह लेख आईआरडीएआई द्वारा बनाए गए सभी नए हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम सेटलमेंट नियमों के बारे में अधिक बात करता है, जो आपको हेल्थ क्लेम रिजेक्शन को कम करने में मदद करेंगे.

आईआरडीएआई क्या है?

भारतीय बीमा विनियामक और विकास प्राधिकरण या आईआरडीएआई भारत में बीमा क्षेत्र की नियामक संस्था है। इसे अप्रैल 2020 में निगमित किया गया था। इसका उद्देश्य बीमा कंपनियों के बीच स्वस्थ प्रतिस्पर्धा को बढ़ावा देकर ग्राहकों की पसंद और कम प्रीमियम को बढ़ाना था।

आईआरडीएआई ने विदेशी बीमा कंपनियों के लिए बाज़ार खोलकर भारत में बीमा क्षेत्र का रुख मोड़ दिया। विदेशी कंपनियों को 26% तक के स्वामित्व की अनुमति दी गई।

आईआरडीएआई ने 2000 से विभिन्न बीमा नियम बनाए हैं। बीमा कंपनियों को पंजीकृत करने से लेकर पॉलिसीधारकों के सर्वोत्तम हित में सोचने के साथ-साथ यह सब आईआरडीएआई का हिस्सा है।

दैनिक नियमों और विकसित दिशानिर्देशों के साथ, भारतीय बीमा सेवाएं बैंकिंग क्षेत्र के साथ-साथ भारत के सकल घरेलू उत्पाद का लगभग 7% क्रेडिट देती हैं।

हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम सेटलमेंट के लिए आईआरडीएआई के नए दिशानिर्देश

क्लेम सेटलमेंट और क्लेम रिजेक्शन के लिए आईआरडीएआई द्वारा नए हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम सेटलमेंट नियमों को जानने के लिए नीचे स्क्रॉल करें:

  1. क्लेम सेटलमेंट गाइडलाइन

    विलंबित क्लेम सेटलमेंट दुर्भाग्य से अभी भी कई पॉलिसीधारकों के लिए एक समस्या है, जो वित्तीय और भावनात्मक तनाव का कारण बनता है.

    आईआरडीएआई के अनुसार, सभी दस्तावेज़ों को जमा करने के दिन से 35 से 40 दिनों के बीच दावों का निपटान किया जाना चाहिए। हालांकि, जब बीमाकर्ता अपनी ओर से क्लेम निपटाने में देरी करता है, तो वे क्लेम राशि पर 2% ब्याज देने के लिए उत्तरदायी होते हैं।

    प्रतिपूर्ति के दावे के मामले में बढ़ी हुई राशि आपके बैंक खाते में या कैशलेस क्लेम के मामले में सीधे अस्पताल में ट्रांसफर की जाएगी.

  2. क्लेम रिजेक्शन गाइडलाइन

    अगर आप अपने हेल्थ प्लान को लगातार 8 साल तक रिन्यू करते हैं, जिसे मोराटोरियम पीरियड भी कहा जाता है, तो आपको क्लेम सेटलमेंट के कुछ गंभीर फ़ायदे मिलने वाले हैं!

    आईआरडीएआई द्वारा निर्धारित दिशानिर्देशों के अनुसार, अगर किसी व्यक्ति ने मोराटोरियम अवधि पूरी कर ली है, तो उसे क्लेम के लिए अस्वीकार नहीं किया जा सकता है। हालांकि, इसकी कुछ शर्तें हैं।

    आपके इंश्योरेंस प्रोवाइडर द्वारा क्लेम को तब तक अस्वीकार नहीं किया जा सकता जब तक कि पॉलिसी की एक्सक्लूज़न लिस्ट में उल्लिखित किसी शर्त के विरुद्ध क्लेम नहीं किया जाता है या उसमें धोखाधड़ी नहीं की जाती है.

  3. हेल्थ इंश्योरेंस में टेलीमेडिसिन का समावेशन

    कोविड-19 ने दुनिया की हेल्थकेयर प्रणालियों पर रोक लगा दी है, इसलिए स्वास्थ्य सेवा के डिजिटल परिवर्तन की आवश्यकता लंबे समय से थी।

    शारीरिक संपर्क न होने के कारण, डॉक्टरों को टेलीफोन, वीडियो कॉल और अन्य डिजिटल माध्यमों से मरीजों से परामर्श करने के लिए कहा जाता था, जो पहले हेल्थ इंश्योरेंस प्लान द्वारा कवर नहीं किए जाते थे।

    इसे आईआरडीएआई ने लगभग हर हेल्थ इंश्योरेंस प्लान में टेलीकंसल्टेशन की लागत को कवर करने की गाइडलाइन लाने के लिए मान्यता दी थी.

    यह उन पॉलिसीधारकों के लिए उपलब्ध है, जिन्होंने अपने बेस इंश्योरेंस प्लान में ओपीडी कवरेज का विकल्प चुना है।

आईआरडीएआई हेल्थ इंश्योरेंस दिशानिर्देश

बीमा प्रदाता और खरीदार के बीच उचित व्यापार लेनदेन के लिए कुछ दिशानिर्देश निर्धारित किए गए हैं, जिन्हें नीचे हाइलाइट किया गया है:

  • यदि आप निर्धारित तिथियों के भीतर अपनी स्वास्थ्य नीति को नियमित रूप से बिना किसी रुकावट के नवीनीकृत करते हैं, तो आपकी पॉलिसी की समाप्ति आयु नहीं होगी, जिससे यह आजीवन नवीकरणीय हो जाएगी
  • आपका हेल्थ इंश्योरेंस प्रोवाइडर आपको पूरे भारत में चिकित्सा सुविधाओं में उपचार का लाभ उठाने के लिए सभी नियमों और शर्तों के बारे में सूचित करने के लिए ज़िम्मेदार है
  • ग्रुप हेल्थ प्लान केवल 1 वर्ष के लिए मान्य होते हैं
  • अगर इंश्योरेंस प्रोवाइडर द्वारा हेल्थ इंश्योरेंस प्लान खरीदने के आपके अनुरोध को अस्वीकार कर दिया जाता है, तो आप इसके लिए विस्तृत और ईमानदार स्पष्टीकरण प्राप्त करने के हकदार हैं.
  • अगर आप छोटी उम्र में हेल्थ इंश्योरेंस खरीदते हैं, अपने हेल्थ प्लान को नियमित रूप से रिन्यू करते हैं, या इंश्योरर के साथ क्लेम सेटलमेंट के अनुभवों के बारे में सकारात्मक प्रतिक्रिया देते हैं, तो आप रिवॉर्ड पाने के हकदार हैं.
  • अगर पॉलिसीधारक बाहर निकलने के मानदंडों को पूरा करता है, तो हेल्थ पॉलिसी के माइग्रेशन की अनुमति है। हालांकि, यह विकल्प लोगों के एक विशेष समूह (छात्रों, एक निश्चित आयु वर्ग से कम उम्र के बच्चों, आदि) के लिए स्वास्थ्य योजनाओं के लिए लागू होता है।
  • इंश्योरेंस प्रोवाइडर्स को सीनियर सिटीज़न को ख़रीदते समय उनके हेल्थ इंश्योरेंस प्रीमियम के बारे में स्पष्ट और सही जानकारी देनी चाहिए.

आपको आईआरडीएआई हेल्थ इंश्योरेंस नियमों का पालन क्यों करना चाहिए

आईआरडीएआई दिशानिर्देशों से खुद को परिचित करने के विभिन्न लाभ इस प्रकार हैं:

  • धोखेबाज या नकली बीमा विक्रेताओं द्वारा ठगे जाने की संभावना कम
  • आपके इंश्योरेंस खरीदने के अधिकारों के बारे में जागरूकता
  • भारत के विकसित हो रहे बीमा क्षेत्र से संबंधित नवीनतम जानकारी
  • अस्पताल में भर्ती होने के समय क्लेम रिजेक्ट होने की न्यूनतम संभावना
  • विचारों की स्पष्टता और खरीद के बेहतर निर्णय

इसे संक्षेप में प्रस्तुत करना

हेल्थ इंश्योरेंस सेक्टर के लगातार बदलते परिदृश्य के साथ, आईआरडीएआई क्लेम सेटलमेंट दिशानिर्देशों से परिचित होना आवश्यक है.

नए आईआरडीएआई हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम सेटलमेंट नियमों से अवगत होने से न केवल आपके इंश्योरेंस खरीदने का अनुभव बढ़ता है, बल्कि आपको क्लेम से संबंधित किसी भी समस्या को हल करने का आत्मविश्वास भी मिलता है.

क्लेम सेटलमेंट या रिजेक्शन के बारे में अधिक जानकारी के लिए, पॉलिसीएक्स के हमारे इंश्योरेंस विशेषज्ञों से संपर्क करें.

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हेल्थ इंश्योरेंस के लिए नए आईआरडीएआई नियम: अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्न

1. आईआरडीएआई क्या है?

आईआरडीएआई भारतीय बीमा विनियामक और विकास प्राधिकरण है जो भारतीय बीमा क्षेत्र को नियंत्रित करता है। वर्ष 2000 में इसका परिचालन शुरू हुआ। इसका उद्देश्य बीमा कंपनियों के बीच स्वस्थ प्रतिस्पर्धा को बढ़ावा देकर ग्राहकों की पसंद बढ़ाना और प्रीमियम कम करना था।

2. आईआरडीएआई के अनुसार दावा निपटान नियम क्या है?

आईआरडीएआई के अनुसार, सभी दस्तावेज़ों को जमा करने के दिन से 35-40 दिनों के भीतर दावों का निपटान किया जाना चाहिए। हालांकि, जब बीमाकर्ता अपनी ओर से क्लेम निपटाने में देरी करता है, तो वे क्लेम राशि पर 2% ब्याज देने के लिए उत्तरदायी होते हैं।

3. आईआरडीएआई के अनुसार दावा अस्वीकृति नियम क्या है?

आईआरडीएआई के अनुसार क्लेम रिजेक्शन नियम में कहा गया है कि अगर किसी व्यक्ति ने बिना किसी ब्रेक के पॉलिसी नवीनीकरण के 8 साल पूरे कर लिए हैं, तो उसे क्लेम के लिए अस्वीकार नहीं किया जा सकता है। जब तक दायर किया गया दावा कपटपूर्ण नहीं है या ऐसी शर्त के लिए नहीं है जो पॉलिसी शेड्यूल के बहिष्करण में उल्लिखित है।

4. हेल्थ इंश्योरेंस में टेलीमेडिसिन को शामिल करने का लाभ कौन उठा सकता है?

कोविड-19 महामारी के दौरान आवश्यकता को स्वीकार करते हुए आईआरडीएआई द्वारा ऑन-कॉल परामर्श और डिजिटल परामर्श जैसे टेलीमेडिसिन कवरेज को मंजूरी दी गई थी। जिन व्यक्तियों ने अपने बेस कवर में ओपीडी कवरेज का विकल्प चुना है, वे टेलीमेडिसिन समावेशन के लिए पात्र हैं।

5. क्लेम सेटलमेंट में सीएसआर क्या दर्शाता है?

क्लेम सेटलमेंट रेशियो, सेटल किए गए क्लेम की तुलना में एक फाइनेंशियल वर्ष में हेल्थ इंश्योरर द्वारा प्राप्त क्लेम का अनुपात होता है। उच्च सीएसआर हेल्थ इंश्योरेंस प्रोवाइडर के विश्वास और विश्वसनीयता को दर्शाता है।

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हमारे ग्राहकों का क्या कहना है

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Babu Shenoy

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February 17, 2024

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Simran Kaur Vij

Written By: Simran Kaur Vij

Simran is an insurance expert with more than 3 years of experience in the industry. She may have all the answers to your insurance queries. With a background in Banking, she proactively helps her readers to stay on par with all the latest Insurance industry developments.