हेल्थ इन्शुरन्स क्लेम सेटलमेंट
अनुपात
एक महत्वपूर्ण सबक जो महामारी ने हमें सिखाया है और जारी है, वह यह है कि बीमा हमें बहुत सारी वित्तीय परेशानी से बचा सकता है। बढ़ते अस्पताल के बिल और क्रिटिकल इलनेस से जुड़े मेडिकल खर्चों के साथ, इस समय हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी के महत्व को कम नहीं किया जा सकता है। एक अच्छी तरह से गोल नीति में अप्रत्याशित चिकित्सा आपात स्थितियों के साथ आने वाले बहुत सारे तनाव को दूर करने की क्षमता होती है।
इस तरह की पॉलिसियां डेकेयर प्रक्रियाओं, अस्पताल में भर्ती, घर पर चिकित्सा देखभाल (डोमिसिलरी चार्ज), एम्बुलेंस शुल्क आदि को कवर करती हैं और बीमा प्रदाता को अधिसूचित होते ही आपके बिलों की प्रतिपूर्ति करती हैं।
आपकी जानकारी के लिए, कुछ बीमा कंपनियां सीधे क्लेम सेटलमेंट प्रक्रिया की पेशकश करती हैं, जबकि अन्य इसके लिए टीपीए (थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर) की मदद लेते हैं।
पॉलिसी खरीदने से पहले, यह महत्वपूर्ण है कि आप जांच लें कि हेल्थ इंश्योरेंस प्रोवाइडर कितना भरोसेमंद है। क्लेम सेटलमेंट रेशियो एक कंपनी द्वारा दिए गए क्लेम सपोर्ट का एक अच्छा इंडिकेटर है। यह अनिवार्य रूप से की संख्या को इंगित करता है एक कंपनी द्वारा दाखिल किए गए दावों की कुल संख्या में से दावों का निपटारा किया गया। उच्च सीएसआर इंगित करता है कि कंपनी के पास क्लेम सेटलिंग क्षमता अधिक है।
सीएसआर की गणना इस प्रकार की जाती है - (कुल दावों का निपटारा/कुल दावों का निपटारा किया गया) 100 से गुणा
उदाहरण के लिए, 95% का सीएसआर इंगित करता है कि एक बीमाकर्ता ने पॉलिसीधारकों द्वारा दायर 100 में से 95 दावों का निपटान किया है।
कंपनी की विश्वसनीयता का सूचक
दावों का भुगतान करने की कंपनी की वित्तीय क्षमता के बारे में सूचित करता है
क्लेम सेटलमेंट में इंश्योरर की संगति की अंतर्दृष्टि
हेल्थ इन्शुरर्स की तुलना करने के लिए अच्छी मीट्रिक
एक प्रतियोगी के प्रदर्शन का मापन
IRDAI 3 महीने के भीतर निपटाए गए दावों के बारे में विवरण जारी करता है, जो आपको उनके द्वारा दिए गए क्लेम सपोर्ट के बारे में एक उचित विचार देता है। नीचे दिए गए आंकड़े में उन हेल्थ इंश्योरेंस कंपनियों को दर्शाया गया है, जिन्होंने सबसे ज्यादा क्लेम सेटलमेंट किए हैं वित्त वर्ष 2019-20 में
भारत में शीर्ष 10 जनरल और हेल्थ इंश्योरेंस कंपनियां (क्लेम सेटलमेंट के आधार पर, 2019-20)
सीएसआर के अलावा, आईआरडीएआई हेल्थ इंश्योरेंस कंपनियों के इनकर्ड क्लेम रेशियो भी प्रकाशित करता है।
क्लेम रेशियो क्लेम सेटलिंग के लिए इंश्योरर द्वारा भुगतान की गई राशि पर प्रकाश डालता है। यह मूल रूप से नए व्यापार प्रीमियम के माध्यम से कंपनी द्वारा उत्पन्न आय बनाम दावों पर किए गए खर्चों की तुलना करता है।
किए गए क्लेम रेशियो की गणना इस प्रकार की जाती है - (दावों में भुगतान की गई कुल राशि/प्रीमियम में प्राप्त कुल राशि) 100 से गुणा हो जाती है
उदाहरण के लिए, यदि किसी बीमा प्रदाता ने दावों को निपटाने में 55 करोड़ रुपये का भुगतान किया है और अपने प्रीमियम के माध्यम से 85 करोड़ रुपये कमाए हैं, तो इसका इनक्यूरड क्लेम रेशियो 64.7% होगा।
आदर्श रूप से, एक अच्छा क्लेम रेशियो 75% से 90% * की सीमा में आना चाहिए। 50% से कम अनुपात पर प्रकाश डाला गया है कि कंपनी ने कड़े अंडरराइटिंग/क्लेम प्रोसेसिंग मानदंड निर्धारित किए हैं, जिससे बहुत सारे दावों को अस्वीकार कर दिया गया है। कम अनुपात का मतलब यह भी हो सकता है कि चार्ज किए गए प्रीमियम पॉलिसीधारकों को दिए जा रहे लाभों की तुलना में काफी अधिक हैं।
* स्रोत — द इकोनॉमिक टाइम्स
क्या इसका मतलब है कि पॉलिसीधारकों के लिए एक उच्च खर्च अनुपात एक अच्छा उपाय है?
यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि एक उच्च खर्च का अनुपात का मतलब यह नहीं है कि एक कंपनी अच्छा कर रही है।
उदाहरण के लिए, 100% से ऊपर एक क्लेम रेशियो का अर्थ है कि कंपनी उस व्यवसाय की तुलना में दावों को निपटाने पर अधिक खर्च कर रही है जो वे उत्पन्न कर रहे हैं।
इसके अलावा, डोमेन में नए खिलाड़ियों के इस तथ्य के कारण अधिक प्रतिशत होने की संभावना है कि उन्होंने पर्याप्त नीतियां नहीं बेची होंगी।
इसलिए, किसी निर्णय पर आने के लिए दोनों अनुपातों को देखना हमेशा उचित होता है।
नीचे दी गई तालिका में दावा निपटान अनुपात और स्वास्थ्य बीमा कंपनियों के दावा दावा अनुपात को सूचीबद्ध किया गया है, जैसा कि IRDAI वार्षिक रिपोर्ट 2019-20 में बताया गया है।
सीएसआर और जनरल एंड हेल्थ इंश्योरर्स का क्लेम रेशियो (%)
| सं | इंश्योरेंस कंपनियाँ | क्लेम सेटलमेंट रेशियो (3 महीने के भीतर) | क्लेम रेशियो |
| 1 | एको जनरल | 93.49 | 21.08 |
| 2 | बजाज आलियांज | 98.61 | 81.96 |
| 3 | भारती एक्सा | 92.17 | 77.50 |
| 4 | चोलामंडलम एमएस | 91.47 | 40.67 |
| 5 | एडलवाइस जनरल | 99.72 | 113.05 |
| 6 | फ्यूचर जनरली | 93.34 | 62.52 |
| 7 | गो डिजिट | 99.65 | 51.83 |
| 8 | आईसीआईसीआई लोम्बार्ड | 96.93 | 69.90 |
| 9 | इफको टोकियो | 81.67 | 95.66 |
| 10 | कोटक महिन्द्रा | 98.62 | 49.22 |
| 11 | लिबर्टी | 97.84 | 87.78 |
| 12 | मैग्मा एचडीआई | 95.40 | 72.87 |
| 13 | नवी जनरल | 98.70 | 34.69 |
| 14 | रहेजा क्यूबे | 30.29 | 85.07 |
| 15 | रिलायंस | 98.16 | 89.36 |
| 16 | रॉयल सुंदरम | 97.75 | 63.55 |
| 17 | एसबीआई जनरल | 97.84 | 50.54 |
| 18 | टाटा एआईजी | 92.82 | 66.61 |
| 19 | यूनिवर्सल सोम्पो | 22.14 | 76.68 |
| 20 | नेशनल | 45.37 | 103.30 |
| 21 | न्यू इंडिया | 91.99 | 100.83 |
| 22 | ओरिएंटल | 92.71 | 104.97 |
| 23 | युनाइटेड इंडिया | 89.18 | 104.24 |
| 24 | आदित्य बिड़ला हेल्थ | 99.36 | 49.08 |
| 25 | एचडीएफसी एर्गो हेल्थ | 99.80 | 73.69 |
| 26 | मणिपाल सिग्ना | 99.96 | 61.64 |
| 27 | मैक्स बूपा | 99.91 | 53.51 |
| 28 | रेलिगेयर हेल्थ | 100 | 59.13 |
| 29 | स्टार हेल्थ | 99.90 | 65.91 |
हेल्थ इंश्योरेंस के मामले में क्लेम सेटलमेंट में कैशलेस क्लेम और रीइंबर्समेंट क्लेम शामिल हैं। निम्नलिखित खंड उपर्युक्त दो प्रकारों के बारे में विस्तार से बात करते हैं।
कैशलेस क्लेम
यदि बीमित व्यक्ति बीमा कंपनी से जुड़े नेटवर्क अस्पतालों में उपचार का लाभ उठाता है तो ऐसे दावे दायर किए जा सकते हैं।
अपने इंश्योरर के साथ कैशलेस क्लेम दाखिल करने के लिए नीचे दिए गए चरणों का पालन करें:
बीमाकर्ता/टीपीए (नियोजित उपचार के लिए- अस्पताल में भर्ती होने के 48 से 72 घंटे पहले, बीमाकर्ता की समयरेखा के अनुसार) को कॉल या ईमेल के माध्यम से सूचित करें। आपातकालीन अस्पताल में भर्ती होने के मामले में, आपको कंपनी को सूचित करना होगा अस्पताल में भर्ती होने के 24 घंटे
अस्पताल में आइडेंटिटी प्रूफ के साथ हेल्थ कार्ड (आपके इंश्योरर द्वारा प्रदान किया गया) दिखाएं। फिर, अस्पताल पॉलिसीधारक की पहचान की जांच करेगा और बीमाकर्ता/टीपीए को प्री-ऑथराइजेशन फॉर्म जमा करेगा।
बीमाकर्ता/टीपीए फिर अनुमोदन साझा करेगा (यदि सब कुछ क्रम में पाया जाता है)। उपचार पूरा होने के बाद, बीमाकर्ता सीधे अस्पताल में उपचार बिलों का निपटान करेगा।
नोट: इसमें बहिष्करण होने की संभावना है अर्थात, टीपीए/बीमाकर्ता द्वारा भुगतान नहीं किए जाने वाले खर्चों की संभावना है। इस तरह के खर्चों का निपटारा रोगी/परिवार को सीधे अस्पताल में करना होता है।
प्रतिपूर्ति दावा
पॉलिसीधारक द्वारा प्रतिपूर्ति दावा दायर किया जा सकता है यदि वह बीमा कंपनी के साथ नेटवर्क किए गए लोगों के अलावा अन्य चिकित्सा केंद्रों में उपचार का लाभ उठाने का विकल्प चुनता है। ऐसे मामलों में, पॉलिसीधारक खर्च किए गए भुगतान के लिए उत्तरदायी होता है उनकी जेब से लागत, जिसके बाद वे प्रतिपूर्ति के लिए बीमाकर्ता के साथ दावा दायर कर सकते हैं।
नीचे दिए गए चरण आपको प्रतिपूर्ति दावा दाखिल करने की प्रक्रिया के बारे में मार्गदर्शन करेंगे।
इंश्योरेंस कंपनी को अपने इंश्योरर की टाइमलाइन के अनुसार अपने हॉस्पिटलाइज़ेशन के बारे में सूचित करें। अस्पताल के बिल के साथ अपने सभी डॉक्यूमेंट तैयार रखें।
क्लेम फॉर्म के साथ डॉक्यूमेंट जमा करें। बीमा कंपनी जमा किए गए सभी दस्तावेजों की जांच करेगी।
सभी औपचारिकताओं के पूरा होने के बाद, पॉलिसी के नियम और शर्तों के अनुसार क्लेम का निपटान किया जाएगा। फिर, राशि दावेदार के पंजीकृत बैंक खाते में स्थानांतरित कर दी जाएगी
नोट: यदि आप अपनी इंश्योरेंस कंपनी तक पहुंचने में असमर्थ हैं, तो आप PolicyX.com पर हमसे संपर्क कर सकते हैं। हमारे टोल-फ्री नंबर 1800-4200-269 पर कॉल करें या helpdesk@policyx.com पर एक ईमेल लिखें। हम आपको किसी भी परेशानी का सामना किए बिना अपने दावों को निपटाने में मदद और मार्गदर्शन करेंगे।
हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम दाखिल करने के लिए आपके द्वारा सबमिट किए जाने वाले डॉक्यूमेंट की लिस्ट नीचे दी गई है:
नोट: बीमा कंपनी अन्य दस्तावेज मांग सकती है (यदि आवश्यक हो)।
उन कारणों पर ध्यान देना महत्वपूर्ण है जो आपके दावों को अस्वीकार कर सकते हैं। निम्नलिखित पॉइंटर्स को भविष्य में ऐसी स्थिति से बचने में आपकी मदद करनी चाहिए।
हेल्थ इंश्योरेंस प्लान का एकमात्र उद्देश्य व्यक्तियों को मेडिकल इमरजेंसी से संबंधित फाइनेंस देने के लिए बेहतर तरीके से लैस करना है। क्लेम के लिए एक वैध अनुरोध आपके इंश्योरेंस प्रोवाइडर द्वारा कभी अस्वीकार नहीं किया जा सकता है। इसलिए, यह इस पर है आप महत्वपूर्ण दस्तावेजों से सावधान रहें और महत्वपूर्ण जानकारी छिपाएं नहीं।
| क्लेम सेटलमेंट | क्लेम रेशियो |
| निपटाए गए दावों की संख्या के बारे में सूचित करता है | दावों पर खर्च की गई राशि के बारे में सूचित करता है |
| उच्च अनुपात अच्छी क्लेम सेटलिंग क्षमता को इंगित करता है | उच्च अनुपात प्रदर्शन का संकेतक हो सकता है या नहीं भी हो सकता है |
सीएसआर की गणना इस प्रकार की जाती है - (निपटाए गए दावों की कुल संख्या/दावों की कुल संख्या) 100 से गुणा हो जाती है
आईआरडीएआई द्वारा घोषित भारत में एक दावे को निपटाने के लिए बीमा कंपनियों को कुल 30 दिन लग सकते हैं।
बीमाकर्ता केवल पर्याप्त सबूतों के बाद दावों को अस्वीकार कर सकते हैं कि महत्वपूर्ण जानकारी उनसे रोक दी गई है। दावा दायर करने पर, बीमाकर्ता पूरी तरह से जांच कर सकता है और यदि प्रत्येक दस्तावेज अंदर है आदेश, वे इसे मंजूरी देते हैं।
IRDAI वार्षिक रिपोर्ट प्रकाशित करता है, जिसमें वे भारत में कार्यरत प्रत्येक हेल्थ इंश्योरर के क्लेम सेटलमेंट रेशियो के बारे में विवरण प्रस्तुत करते हैं। आप हमारी आधिकारिक वेबसाइट पर भी डेटा पा सकते हैं।
क्लेम सेटलमेंट रेशियो जितना अधिक होगा, समय पर आपके क्लेम को निपटाने की कंपनी की क्षमता उतनी ही अधिक होगी। इस प्रकार, जब भी आप हेल्थ पॉलिसी खरीद रहे हों, तो हमेशा क्लेम सेटलमेंट रेशियो की जांच करें, और उच्च सीएसआर वाले को चुनें।
वैसे, हमेशा ऐसी कंपनी के साथ जाना अनिवार्य नहीं है जिसका क्लेम सेटलमेंट रेशियो अधिक हो। हालांकि, कंपनी का सीएसआर प्रमुख निर्णायक कारकों में से एक होना चाहिए, और आपको योजना के साथ आगे बढ़ने से पहले हमेशा अपनी स्वास्थ्य देखभाल आवश्यकताओं, कवरेज, बीमा राशि आदि की जांच करनी चाहिए।
September 27, 2022
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नवल गोयल पॉलिसीएक्स.कॉम के सीईओ और संस्थापक हैं। नवल को बीमा क्षेत्र में विशेषज्ञता प्राप्त है और उद्योग में एक दशक से अधिक का पेशेवर अनुभव है और उसने एआईजी, न्यूयॉर्क जैसी कंपनियों में बीमा सहायक कंपनियों का मूल्यांकन किया है। वह भारतीय बीमा संस्थान, पुणे के एसोसिएट सदस्य भी हैं। उन्हें आईआरडीऐआई द्वारा पॉलिसीएक्स.कॉम बीमा वेब एग्रीगेटर के प्रमुख अधिकारी के रूप में कार्य करने के लिए अधिकृत किया गया है।
