हेल्थ इन्शुरन्स
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हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम सेटलमेंट रेशियो

एक महत्वपूर्ण सबक जो महामारी ने हमें सिखाया है और जारी है, वह यह है कि बीमा हमें बहुत सारी वित्तीय परेशानी से बचा सकता है। बढ़ते अस्पताल के बिल और क्रिटिकल इलनेस से जुड़े मेडिकल खर्चों के साथ, इस समय हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी के महत्व को कम नहीं किया जा सकता है। एक अच्छी तरह से गोल नीति में अप्रत्याशित चिकित्सा आपात स्थितियों के साथ आने वाले बहुत सारे तनाव को दूर करने की क्षमता होती है।

इस तरह की पॉलिसियां डेकेयर प्रक्रियाओं, अस्पताल में भर्ती, घर पर चिकित्सा देखभाल (डोमिसिलरी चार्ज), एम्बुलेंस शुल्क आदि को कवर करती हैं और बीमा प्रदाता को अधिसूचित होते ही आपके बिलों की प्रतिपूर्ति करती हैं।

आपकी जानकारी के लिए, कुछ बीमा कंपनियां सीधे क्लेम सेटलमेंट प्रक्रिया की पेशकश करती हैं, जबकि अन्य इसके लिए टीपीए (थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर) की मदद लेते हैं।

क्लेम सेटलमेंट रेशियो (CSR) का अर्थ क्या है?

पॉलिसी खरीदने से पहले, यह महत्वपूर्ण है कि आप जांच लें कि हेल्थ इंश्योरेंस प्रोवाइडर कितना भरोसेमंद है। क्लेम सेटलमेंट रेशियो एक कंपनी द्वारा दिए गए क्लेम सपोर्ट का एक अच्छा इंडिकेटर है। यह अनिवार्य रूप से की संख्या को इंगित करता है एक कंपनी द्वारा दाखिल किए गए दावों की कुल संख्या में से दावों का निपटारा किया गया। उच्च सीएसआर इंगित करता है कि कंपनी के पास क्लेम सेटलिंग क्षमता अधिक है।

सीएसआर की गणना इस प्रकार की जाती है - (कुल दावों का निपटारा/कुल दावों का निपटारा किया गया) 100 से गुणा

उदाहरण के लिए, 95% का सीएसआर इंगित करता है कि एक बीमाकर्ता ने पॉलिसीधारकों द्वारा दायर 100 में से 95 दावों का निपटान किया है।

हेल्थ इंश्योरेंस में क्लेम सेटलमेंट रेशियो का महत्व

कंपनी की विश्वसनीयता का सूचक

दावों का भुगतान करने की कंपनी की वित्तीय क्षमता के बारे में सूचित करता है

क्लेम सेटलमेंट में इंश्योरर की संगति की अंतर्दृष्टि

हेल्थ इन्शुरर्स की तुलना करने के लिए अच्छी मीट्रिक

एक प्रतियोगी के प्रदर्शन का मापन

IRDAI 3 महीने के भीतर निपटाए गए दावों के बारे में विवरण जारी करता है, जो आपको उनके द्वारा दिए गए क्लेम सपोर्ट के बारे में एक उचित विचार देता है। नीचे दिए गए आंकड़े में उन हेल्थ इंश्योरेंस कंपनियों को दर्शाया गया है, जिन्होंने सबसे ज्यादा क्लेम सेटलमेंट किए हैं वित्त वर्ष 2019-20 में

भारत में शीर्ष 10 जनरल और हेल्थ इंश्योरेंस कंपनियां (क्लेम सेटलमेंट के आधार पर, 2019-20)

Top 10 General and Health Insurance Companies in India (Based on Claims Settled, 2019-20)

किए गए क्लेम रेशियो का अर्थ क्या है?

सीएसआर के अलावा, आईआरडीएआई हेल्थ इंश्योरेंस कंपनियों के इनकर्ड क्लेम रेशियो भी प्रकाशित करता है।

क्लेम रेशियो क्लेम सेटलिंग के लिए इंश्योरर द्वारा भुगतान की गई राशि पर प्रकाश डालता है। यह मूल रूप से नए व्यापार प्रीमियम के माध्यम से कंपनी द्वारा उत्पन्न आय बनाम दावों पर किए गए खर्चों की तुलना करता है।

किए गए क्लेम रेशियो की गणना इस प्रकार की जाती है - (दावों में भुगतान की गई कुल राशि/प्रीमियम में प्राप्त कुल राशि) 100 से गुणा हो जाती है

उदाहरण के लिए, यदि किसी बीमा प्रदाता ने दावों को निपटाने में 55 करोड़ रुपये का भुगतान किया है और अपने प्रीमियम के माध्यम से 85 करोड़ रुपये कमाए हैं, तो इसका इनक्यूरड क्लेम रेशियो 64.7% होगा।

आदर्श रूप से, एक अच्छा क्लेम रेशियो 75% से 90% * की सीमा में आना चाहिए। 50% से कम अनुपात पर प्रकाश डाला गया है कि कंपनी ने कड़े अंडरराइटिंग/क्लेम प्रोसेसिंग मानदंड निर्धारित किए हैं, जिससे बहुत सारे दावों को अस्वीकार कर दिया गया है। कम अनुपात का मतलब यह भी हो सकता है कि चार्ज किए गए प्रीमियम पॉलिसीधारकों को दिए जा रहे लाभों की तुलना में काफी अधिक हैं।

* स्रोत — द इकोनॉमिक टाइम्स

क्या इसका मतलब है कि पॉलिसीधारकों के लिए एक उच्च खर्च अनुपात एक अच्छा उपाय है?

यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि एक उच्च Incurred Ratio का मतलब यह नहीं है कि एक कंपनी अच्छा कर रही है।

उदाहरण के लिए, 100% से ऊपर एक Incurred Claim ratio का अर्थ है कि कंपनी उस व्यवसाय की तुलना में दावों को निपटाने पर अधिक खर्च कर रही है जो वे उत्पन्न कर रहे हैं।

इसके अलावा, डोमेन में नए खिलाड़ियों के इस तथ्य के कारण अधिक प्रतिशत होने की संभावना है कि उन्होंने पर्याप्त नीतियां नहीं बेची होंगी।

इसलिए, किसी निर्णय पर आने के लिए दोनों अनुपातों को देखना हमेशा उचित होता है।

भारत में हेल्थ इन्शुरन्स कंपनियाँ: सीएसआर और इनक्यूरड क्लेम रेशियो

नीचे दी गई तालिका में दावा निपटान अनुपात और स्वास्थ्य बीमा कंपनियों के दावा दावा अनुपात को सूचीबद्ध किया गया है, जैसा कि IRDAI वार्षिक रिपोर्ट 2019-20 में बताया गया है।

सीएसआर और जनरल एंड हेल्थ इंश्योरर्स का क्लेम रेशियो (%)

संइंश्योरेंस कंपनियाँक्लेम सेटलमेंट रेशियो (3 महीने के भीतर)क्लेम रेशियो
1एको जनरल93.4921.08
2बजाज आलियांज98.6181.96
3भारती एक्सा92.1777.50
4चोलामंडलम एमएस91.4740.67
5एडलवाइस जनरल99.72113.05
6फ्यूचर जनरली93.3462.52
7गो डिजिट99.6551.83
8आईसीआईसीआई लोम्बार्ड96.9369.90
9इफको टोकियो81.6795.66
10कोटक महिन्द्रा98.6249.22
11लिबर्टी97.8487.78
12मैग्मा एचडीआई95.4072.87
13नवी जनरल98.7034.69
14रहेजा क्यूबे30.2985.07
15रिलायंस98.1689.36
16रॉयल सुंदरम97.7563.55
17एसबीआई जनरल97.8450.54
18टाटा एआईजी92.8266.61
19यूनिवर्सल सोम्पो22.1476.68
20नेशनल45.37103.30
21न्यू इंडिया91.99100.83
22ओरिएंटल92.71104.97
23युनाइटेड इंडिया89.18104.24
24आदित्य बिड़ला हेल्थ99.3649.08
25एचडीएफसी एर्गो हेल्थ99.8073.69
26मणिपाल सिग्ना99.9661.64
27मैक्स बूपा99.9153.51
28रेलिगेयर हेल्थ10059.13
29स्टार हेल्थ99.9065.91

हेल्थ इंश्योरेंस का क्लेम सेटलमेंट प्रोसेस

हेल्थ इंश्योरेंस के मामले में क्लेम सेटलमेंट में कैशलेस क्लेम और रीइंबर्समेंट क्लेम शामिल हैं। निम्नलिखित खंड उपर्युक्त दो प्रकारों के बारे में विस्तार से बात करते हैं।

कैशलेस क्लेम

यदि बीमित व्यक्ति बीमा कंपनी से जुड़े नेटवर्क अस्पतालों में उपचार का लाभ उठाता है तो ऐसे दावे दायर किए जा सकते हैं।

अपने इंश्योरर के साथ कैशलेस क्लेम दाखिल करने के लिए नीचे दिए गए चरणों का पालन करें:

  1. चरण I: दावा सूचना

    बीमाकर्ता/टीपीए (नियोजित उपचार के लिए- अस्पताल में भर्ती होने के 48 से 72 घंटे पहले, बीमाकर्ता की समयरेखा के अनुसार) को कॉल या ईमेल के माध्यम से सूचित करें। आपातकालीन अस्पताल में भर्ती होने के मामले में, आपको कंपनी को सूचित करना होगा अस्पताल में भर्ती होने के 24 घंटे

  2. चरण II: डॉक्यूमेंट अप्रूवल

    अस्पताल में आइडेंटिटी प्रूफ के साथ हेल्थ कार्ड (आपके इंश्योरर द्वारा प्रदान किया गया) दिखाएं। फिर, अस्पताल पॉलिसीधारक की पहचान की जांच करेगा और बीमाकर्ता/टीपीए को प्री-ऑथराइजेशन फॉर्म जमा करेगा।

  3. चरण III: क्लेम सेटलमेंट

    बीमाकर्ता/टीपीए फिर अनुमोदन साझा करेगा (यदि सब कुछ क्रम में पाया जाता है)। उपचार पूरा होने के बाद, बीमाकर्ता सीधे अस्पताल में उपचार बिलों का निपटान करेगा।

नोट: इसमें बहिष्करण होने की संभावना है अर्थात, टीपीए/बीमाकर्ता द्वारा भुगतान नहीं किए जाने वाले खर्चों की संभावना है। इस तरह के खर्चों का निपटारा रोगी/परिवार को सीधे अस्पताल में करना होता है।

प्रतिपूर्ति दावा

पॉलिसीधारक द्वारा प्रतिपूर्ति दावा दायर किया जा सकता है यदि वह बीमा कंपनी के साथ नेटवर्क किए गए लोगों के अलावा अन्य चिकित्सा केंद्रों में उपचार का लाभ उठाने का विकल्प चुनता है। ऐसे मामलों में, पॉलिसीधारक खर्च किए गए भुगतान के लिए उत्तरदायी होता है उनकी जेब से लागत, जिसके बाद वे प्रतिपूर्ति के लिए बीमाकर्ता के साथ दावा दायर कर सकते हैं।

नीचे दिए गए चरण आपको प्रतिपूर्ति दावा दाखिल करने की प्रक्रिया के बारे में मार्गदर्शन करेंगे।

  1. चरण I: दावा सूचना

    इंश्योरेंस कंपनी को अपने इंश्योरर की टाइमलाइन के अनुसार अपने हॉस्पिटलाइज़ेशन के बारे में सूचित करें। अस्पताल के बिल के साथ अपने सभी डॉक्यूमेंट तैयार रखें।

  2. चरण II: डॉक्यूमेंट अप्रूवल

    क्लेम फॉर्म के साथ डॉक्यूमेंट जमा करें। बीमा कंपनी जमा किए गए सभी दस्तावेजों की जांच करेगी।

  3. चरण III: क्लेम रीइंबर्समेंट

    सभी औपचारिकताओं के पूरा होने के बाद, पॉलिसी के नियम और शर्तों के अनुसार क्लेम का निपटान किया जाएगा। फिर, राशि दावेदार के पंजीकृत बैंक खाते में स्थानांतरित कर दी जाएगी

नोट: यदि आप अपनी इंश्योरेंस कंपनी तक पहुंचने में असमर्थ हैं, तो आप PolicyX.com पर हमसे संपर्क कर सकते हैं। हमारे टोल-फ्री नंबर 1800-4200-269 पर कॉल करें या helpdesk@policyx.com पर एक ईमेल लिखें। हम आपको किसी भी परेशानी का सामना किए बिना अपने दावों को निपटाने में मदद और मार्गदर्शन करेंगे।

क्लेम सेटलमेंट के लिए आवश्यक दस्तावेज

हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम दाखिल करने के लिए आपके द्वारा सबमिट किए जाने वाले डॉक्यूमेंट की लिस्ट नीचे दी गई है:

  • विधिवत भरा हुआ क्लेम फॉर्म
  • डॉक्टर द्वारा जारी किया गया मेडिकल सर्टिफिकेट और संलग्न डायग्नोसिस रिपोर्ट के साथ अस्पताल द्वारा अधिकृत
  • दावेदार का आईडी प्रूफ
  • फार्मेसी/अस्पताल से प्रिस्क्रिप्शन और कैश इनवॉइस
  • FIR (दुर्घटना की स्थिति में)

नोट: बीमा कंपनी अन्य दस्तावेज मांग सकती है (यदि आवश्यक हो)।

क्लेम रिजेक्शन के लिए मैदान

उन कारणों पर ध्यान देना महत्वपूर्ण है जो आपके दावों को अस्वीकार कर सकते हैं। निम्नलिखित पॉइंटर्स को भविष्य में ऐसी स्थिति से बचने में आपकी मदद करनी चाहिए।

  • पहले से मौजूद बीमारियों का खुलासा नहीं करना
  • इंश्योरेंस कंपनी की मानक क्लेम प्रक्रिया का पालन न करना
  • अपूर्ण रूप और गलत जानकारी
  • व्यक्तिगत जानकारी को गलत तरीके से रोकना

हेल्थ इंश्योरेंस प्लान का एकमात्र उद्देश्य व्यक्तियों को मेडिकल इमरजेंसी से संबंधित फाइनेंस देने के लिए बेहतर तरीके से लैस करना है। क्लेम के लिए एक वैध अनुरोध आपके इंश्योरेंस प्रोवाइडर द्वारा कभी अस्वीकार नहीं किया जा सकता है। इसलिए, यह इस पर है आप महत्वपूर्ण दस्तावेजों से सावधान रहें और महत्वपूर्ण जानकारी छिपाएं नहीं।

समीक्षित द्वारा : नवल गोयल

Last Updated : सितमबर, 2021

नवल गोयल PolicyX.com के सीईओ और संस्थापक हैं। नवल के पास बीमा क्षेत्र में विशेषज्ञता है और उद्योग में एक दशक से अधिक का पेशेवर अनुभव है और उन्होंने एआईजी, न्यूयॉर्क जैसी कंपनियों में काम किया है बीमा सहायक कंपनियों का मूल्यांकन करना। वह भारतीय बीमा संस्थान, पुणे के एसोसिएट सदस्य भी हैं। उन्हें आईआरडीएआई द्वारा पॉलिसीएक्स. कॉम इंश्योरेंस वेब एग्रीगेटर के प्रधान अधिकारी के रूप में कार्य करने के लिए अधिकृत किया गया है।

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अकसर किये गए सवाल

1. क्लेम सेटलमेंट रेशियो इनकरर्ड क्लेम रेशियो से कैसे भिन्न होता है?

क्लेम सेटलमेंटक्लेम रेशियो
निपटाए गए दावों की संख्या के बारे में सूचित करता हैदावों पर खर्च की गई राशि के बारे में सूचित करता है
उच्च अनुपात अच्छी क्लेम सेटलिंग क्षमता को इंगित करता हैउच्च अनुपात प्रदर्शन का संकेतक हो सकता है या नहीं भी हो सकता है

2. क्लेम सेटलमेंट अनुपात की गणना कैसे की जाती है

सीएसआर की गणना इस प्रकार की जाती है - (निपटाए गए दावों की कुल संख्या/दावों की कुल संख्या) 100 से गुणा हो जाती है

3. बीमा कंपनियों को भारत में दावों का निपटान करने में कितना समय लगता है?

आईआरडीएआई द्वारा घोषित भारत में एक दावे को निपटाने के लिए बीमा कंपनियों को कुल 30 दिन लग सकते हैं।

4. बीमा कंपनियां दावों को अस्वीकार क्यों करती हैं?

बीमाकर्ता केवल पर्याप्त सबूतों के बाद दावों को अस्वीकार कर सकते हैं कि महत्वपूर्ण जानकारी उनसे रोक दी गई है। दावा दायर करने पर, बीमाकर्ता पूरी तरह से जांच कर सकता है और यदि प्रत्येक दस्तावेज अंदर है आदेश, वे इसे मंजूरी देते हैं।

5. मुझे बीमा कंपनियों के क्लेम सेटलमेंट रेशियो के बारे में जानकारी कहां मिल सकती है?

IRDAI वार्षिक रिपोर्ट प्रकाशित करता है, जिसमें वे भारत में कार्यरत प्रत्येक हेल्थ इंश्योरर के क्लेम सेटलमेंट रेशियो के बारे में विवरण प्रस्तुत करते हैं। आप हमारी आधिकारिक वेबसाइट पर भी डेटा पा सकते हैं।

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November 22, 2021

Lavi Sharma

Ahmedabad

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November 22, 2021

Ramesh Kumar

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October 28, 2021

Sheersha Kundra

Bengaluru

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