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Updated on Apr 15, 2026 4 min read
हेल्थ इंश्योरेंस आजकल की ज़रूरत है। हममें से कई लोग जो अपने और अपने परिवार के लिए सबसे अच्छा हेल्थ इंश्योरेंस प्लान चाहते हैं, वे इस बड़ी खरीदारी के बारे में हर जानकारी ज़रूर इकट्ठा करते हैं। कोई भी अपने हेल्थ इंश्योरेंस प्रोवाइडर से सिर्फ़ तभी फाइनेंशियल मदद की उम्मीद कर सकता है जब कोई मेडिकल ज़रूरत पड़े। बहुत से लोग पूरी तरह से नहीं समझते कि हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम कैसे काम करते हैं।
लेकिन, क्या आप जानते हैं कि क्लेम सेटलमेंट के मामले में आपकी हेल्थ इंश्योरर कितनी भरोसेमंद है? आपकी इंश्योरर को क्लेम सेटल करने में कितना समय लगता है? या पिछले कुछ सालों में उन्होंने कितने क्लेम रिजेक्ट किए हैं? अगला सवाल यह है कि किस हेल्थ इंश्योरेंस का क्लेम सेटलमेंट रेश्यो सबसे अच्छा है और इसे कैसे चेक करें। आइए इन सभी सवालों के जवाब जानें।
क्लेम सेटलमेंट रेश्यो वह प्रतिशत है जो एक इंश्योरेंस कंपनी एक खास समय में मिले क्लेम की संख्या के मुकाबले कई क्लेम सेटल करती है। आसान शब्दों में, हेल्थ इंश्योरेंस प्रोवाइडर के लिए 92% के क्लेम सेटलमेंट रेश्यो का मतलब है कि फाइल किए गए हर 100 क्लेम में से 92 एक तय समय में सफलतापूर्वक सेटल हो गए।
असाधारण तथ्यइंश्योरेंस रेगुलेटरी एंड डेवलपमेंट अथॉरिटी ऑफ इंडिया (IRDAI) ने फाइनेंशियल ईयर 2023-24 के लिए अपनी लेटेस्ट एनुअल रिपोर्ट पब्लिश की। हाल ही में ट्रेंड में बदलाव करते हुए, रेगुलेटर ने पिछले सालों की तरह क्लेम सेटलमेंट रेश्यो के बजाय जनरल इंश्योरेंस कंपनियों के सिर्फ़ इनकर्ड क्लेम रेश्यो (ICR) को पब्लिश करना शुरू कर दिया है।
| कंपनी | नेटवर्क हॉस्पिटल | क्लेम सेटलमेंट रेश्यो (FY 2022-23) | इनकर्ड क्लेम रेश्यो (FY 2023-24) |
| स्टार हेल्थ इंश्योरेंस | 14,000+ | 99.21% | 66.47% |
| HDFC एर्गो | 16,000+ | 98.59% | 87.70% |
| ICICI लोम्बार्ड | 10,800+ | 98.53% | 70.79% |
| इफको टोकियो | 7,000+ | 90.65% | 86.33% |
| कोटक महिंद्रा | 11,200+ | 97.61% | 65.56% |
| आदित्य बिड़ला | 11,000+ | 99.01% | 68.31% |
| केयर हेल्थ | 24,800+ | 100% | 57.69% |
| ManipalCigna | 15,000+ | 99.96% | 63.78% |
| निवा बूपा | 10,000+ | 100% | 59.02% |
| एको जनरल | 10,500+ | 97.68% | 69.57% |
| बजाज लाइफ | 18,400+ | 93.54% | 73.80% |
| चोलामंडलम | 12,000+ | 93.63% | 73.66% |
| ज़ूनो | 10,000+ | 98.54% | 82.64% |
| फ्यूचर जनरली | 8,430 | 94.98% | 71.85% |
| गोडिजिट | 8,800+ | 96.83% | 70.32% |
| लिबर्टी | 5,000 | 97.46% | 75.29% |
| मैग्मा | 8,400+ | 94.72% | 79.88% |
| नेवी जनरल | 12,000+ | 95.13% | 52.40% |
| राहेजा QBE | 5,000+ | 97.30% | 77.91% |
| रिलायंस हेल्थ | 10,000+ | 98.75% | 81.06% |
| रॉयल सुंदरम | 11,800+ | 96.17% | 77.62% |
| एसबीआई जनरल | 16,625+ | - | - |
| श्रीराम जनरल | 9,500+ | 86.86% | 63% |
| टाटा AIG जनरल | 11,000+ | - | - |
| यूनिवर्सल सोम्पो | 4,000+ | 91.58% | 81.74% |
| नेशनल इंश्योरेंस | 3,000+ | 91.31% | 95.90% |
| न्यू इंडिया | 3,000+ | 90.73% | 97.36% |
| ओरिएंटल | 3,500+ | 91.62% | 98.89% |
| यूनाइटेड इंडिया | 14,000+ | 91.10% | 96.50% |
हर कंपनी के हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम सेटलमेंट रेश्यो के बारे में जानकारी पाने के लिए, PolicyX पर जाएं और हमारा डेटा लैब्स सेक्शन देखें। हर साल, गवर्निंग बॉडी (IRDAI) भारतीय हेल्थ और लाइफ इंश्योरेंस प्रोवाइडर्स के फाइनेंशियल ईयर के आंकड़े पब्लिश करती है, जिन्हें भारतीय हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम सेटलमेंट स्टेटस के बेहतर आइडिया के लिए हमारी वेबसाइट पर पब्लिश किया जाता है।
नीचे दिया गया फ़ॉर्मूला बताता है कि जनरल इंश्योरेंस कंपनियों के लिए CSR कैसे कैलकुलेट किया जाता है
क्लेम सेटलमेंट रेश्यो = (सेटल किए गए क्लेम की कुल संख्या/मिले क्लेम की कुल संख्या) x 100
आइए इसे एक उदाहरण से समझते हैं,
एक इंश्योरेंस कंपनी को एक साल में 2 लाख क्लेम मिले और उसने उसी साल 1,98,000 क्लेम सेटल किए। इसके लिए क्लेम सेटलमेंट रेश्यो होगा
हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी के लिए CSR = (1,98,000/2,00,000) x 100 = 99%
क्लेम सेटलमेंट रेश्यो, इंश्योरेंस कंपनी द्वारा किसी खास समय में पेमेंट किए गए कुल क्लेम का परसेंटेज होता है। हालांकि, दूसरी ओर, इनकर्ड क्लेम रेश्यो, किसी दिए गए समय में जमा किए गए कुल प्रीमियम के मुकाबले पेमेंट की गई कुल क्लेम रकम का परसेंटेज होता है।
आसान शब्दों में, 90% खर्च हुए क्लेम रेश्यो का मतलब है कि जमा किए गए प्रीमियम के हर 100 रुपये पर, इंश्योरेंस कंपनी साल में क्लेम पर 90 रुपये खर्च करती है।
हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम सेटलमेंट प्रोसेस के 2 तरह हैं जिनके बारे में आपको पता होना चाहिए:
| कैशलेस क्लेम सेटलमेंट | रिइम्बर्समेंट क्लेम सेटलमेंट |
| हॉस्पिटल के TPA डेस्क पर मौजूद प्री-ऑथराइज़्ड फ़ॉर्म भरें | अपना क्लेम फ़ॉर्म सभी ज़रूरी डॉक्यूमेंट्स के साथ यहां जमा करें आपकी हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी |
| आपको अपनी इंश्योरेंस कंपनी से एक एक्नॉलेजमेंट मैसेज मिलेगा | डिस्चार्ज पाएंहॉस्पिटल मैनेजमेंट से बड़ी समरी और अप्रूवल लेटर |
| अपने सभी डॉक्यूमेंट्स जमा करें और अपने हेल्थ इंश्योरेंस प्रोवाइडर के सभी सवालों के जवाब दें | अपने हेल्थ इंश्योरेंस प्रोवाइडर के सभी सवालों के जवाब दें |
| वेरिफाई होने के बाद आपका हेल्थ इंश्योरेंस प्रोवाइडर सीधे हॉस्पिटल के साथ क्लेम सेटल करेगा। | सभी डिटेल्स वेरिफाई होने के बाद, आपका हेल्थ इंश्योरेंस प्रोवाइडर पॉलिसी सब-लिमिट्स के अनुसार आपके मेडिकल बिल आपके अकाउंट में रीइम्बर्स करेगा। |
हेल्थ इंश्योरेंस में क्लेम सेटलमेंट रेश्यो के महत्व को नज़रअंदाज़ नहीं किया जा सकता है। यह किसी इंश्योरेंस कंपनी के भरोसेमंद होने का एक ज़रूरी फ़ैक्टर है।
नीचे वे डॉक्यूमेंट दिए गए हैं जिन्हें आपको अपने हेल्थ इंश्योरेंस के लिए क्लेम रिक्वेस्ट के लिए जमा करना होगा:
एक्स्ट्रा डॉक्यूमेंट्स हर इंश्योरर के लिए अलग-अलग हो सकते हैं और आपके मेडिकल केस के आधार पर अलग हो सकते हैं।
हेल्थ इंश्योरेंस में सबसे अच्छे क्लेम सेटलमेंट रेश्यो वाली इंश्योरर चुनने से क्लेम सपोर्ट आसान हो जाता है। इसीलिए इंश्योरेंस एडवाइज़र पर भरोसा करना और हेल्थ इंश्योरेंस में सबसे ज़्यादा क्लेम सेटलमेंट रेश्यो जैसे फैक्टर्स के बारे में जानकारी हासिल करना ज़रूरी है।
PolicyX एडवाइज़र के साथ 30 मिनट की पर्सनलाइज़्ड कॉल शेड्यूल करें। हम गिमिक्स नहीं बेचते, सिर्फ़ असली इंश्योरेंस सॉल्यूशन बेचते हैं।
क्लेम सेटलमेंटक्लेम रेशियो निपटाए गए दावों की संख्या के बारे में सूचित करता हैदावों पर खर्च की गई राशि के बारे में सूचित करता है उच्च अनुपात अच्छी क्लेम सेटलिंग क्षमता को इंगित करता हैउच्च अनुपात प्रदर्शन का संकेतक हो सकता है या नहीं भी हो सकता है
सीएसआर की गणना इस प्रकार की जाती है - (निपटाए गए दावों की कुल संख्या/दावों की कुल संख्या) 100 से गुणा हो जाती है
आईआरडीएआई द्वारा घोषित भारत में एक दावे को निपटाने के लिए बीमा कंपनियों को कुल 30 दिन लग सकते हैं।
बीमाकर्ता केवल पर्याप्त सबूतों के बाद दावों को अस्वीकार कर सकते हैं कि महत्वपूर्ण जानकारी उनसे रोक दी गई है। दावा दायर करने पर, बीमाकर्ता पूरी तरह से जांच कर सकता है और यदि प्रत्येक दस्तावेज अंदर है आदेश, वे इसे मंजूरी देते हैं।
क्लेम सेटलमेंट रेशियो जितना अधिक होगा, समय पर आपके क्लेम को निपटाने की कंपनी की क्षमता उतनी ही अधिक होगी। इस प्रकार, जब भी आप हेल्थ पॉलिसी खरीद रहे हों, तो हमेशा क्लेम सेटलमेंट रेशियो की जांच करें, और उच्च सीएसआर वाले को चुनें।
वैसे, हमेशा ऐसी कंपनी के साथ जाना अनिवार्य नहीं है जिसका क्लेम सेटलमेंट रेशियो अधिक हो। हालांकि, कंपनी का सीएसआर प्रमुख निर्णायक कारकों में से एक होना चाहिए, और आपको योजना के साथ आगे बढ़ने से पहले हमेशा अपनी स्वास्थ्य देखभाल आवश्यकताओं, कवरेज, बीमा राशि आदि की जांच करनी चाहिए।
वित्त वर्ष 2021-22 के लिए IRDAI की वार्षिक रिपोर्ट के अनुसार, केयर हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी का क्लेम सेटलमेंट रेशियो (100%) सबसे अधिक है।
किसी बीमा कंपनी का उपगत दावा अनुपात IRDAI की वार्षिक रिपोर्ट में देखा जा सकता है।
CSR, प्राप्त सभी दावों में से बीमाकर्ता द्वारा स्वीकृत दावों का प्रतिशत है। ICR, दावों के भुगतान के लिए उपयोग किए जाने वाले प्रीमियम का हिस्सा है, जो दर्शाता है कि बीमाकर्ता कितनी जल्दी उनका निपटान करते हैं।
एक स्वास्थ्य बीमा दावे का निपटान आमतौर पर सभी आवश्यक दस्तावेज़ प्राप्त होने के 30 दिनों के भीतर कर दिया जाता है।
पॉलिसी अवधि के दौरान किए जा सकने वाले दावों की संख्या की कोई ऊपरी सीमा नहीं है। राशि बीमित राशि से अधिक नहीं होनी चाहिए।
CSR, सेटल किए गए कुल क्लेम और मिले हुए कुल क्लेम के बीच का रेश्यो है। ICR, पेमेंट किए गए कुल क्लेम और मिले हुए कुल प्रीमियम के बीच का रेश्यो है। इंश्योरेंस कंपनी अपनी ऑफिशियल वेबसाइट पर पब्लिश करती है।
ज़्यादा क्लेम सेटलमेंट रेश्यो अच्छा है क्योंकि यह दिखाता है कि इंश्योरेंस कंपनी अपने ज़्यादातर क्लेम का भरोसेमंद तरीके से पेमेंट करती है।
Acko General Insurance का क्लेम रेश्यो सबसे ज़्यादा है।
क्लेम नॉन-डिस्क्लोजर, वेटिंग पीरियड, गुम हुए डॉक्यूमेंट, लैप्स पॉलिसी, एक्सक्लूजन, देरी या मेडिकल ज़रूरत की कमी की वजह से रिजेक्ट होते हैं।
ज़्यादा CSR दिखाता है कि इंश्योरेंस कंपनी भरोसेमंद तरीके से क्लेम का पेमेंट करती है, जिससे आपको आसानी से और समय पर क्लेम अप्रूवल मिलने के बेहतर मौके मिलते हैं।
हेल्थ इंश्योरेंस इंडस्ट्री में 95% से ज़्यादा CSR अच्छा होता है।
हेल्थ इंश्योरेंस कंपनियों के बारे में और जानें
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