क्लेम सेटलमेंट अनुपात
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- उच्च सीएसआर बीमाकर्ता
- सीएसआर का महत्व
अद्यतन सीएसआर
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Updated on Nov 05, 2025 4 min read
स्वास्थ्य बीमा दावा निपटान अनुपात
स्वास्थ्य बीमा दावा निपटान अनुपात, बीमा क्षेत्र में विश्वास का प्रत्यक्ष संकेत है। स्वास्थ्य बीमा दावा निपटान अनुपात, सीधे शब्दों में कहें तो, बीमाधारकों द्वारा किए गए दावों की तुलना में एक वित्तीय वर्ष में भुगतान किए गए दावों का अनुपात है। एक अच्छे दावा निपटान अनुपात का निर्धारण करने के लिए सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि दावा निपटान के लिए आवेदन करने के 3 महीने के भीतर दावा निपटान किया गया था या नहीं। यह लेख उन कंपनियों पर केंद्रित होगा जिनका स्वास्थ्य बीमा में सबसे अधिक दावा निपटान अनुपात है
महामारी ने हमें जो एक महत्वपूर्ण सबक सिखाया है और सिखा रही है, वह यह है कि बीमा हमें बहुत सी वित्तीय परेशानियों से बचा सकता है। बढ़ते अस्पताल के बिलों और गंभीर बीमारियों से जुड़े चिकित्सा खर्चों के साथ, इस समय स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी के महत्व को कम करके नहीं आंका जा सकता है। एक अच्छी तरह से तैयार की गई पॉलिसी अप्रत्याशित चिकित्सा आपात स्थितियों से जुड़े तनाव को कम करने में सक्षम होती है।
ऐसी पॉलिसी डेकेयर प्रक्रियाओं, अस्पताल में भर्ती होने, घर पर चिकित्सा देखभाल (घरेलू शुल्क), एम्बुलेंस शुल्क आदि को कवर करती हैं और बीमा प्रदाता को सूचित होते ही आपके बिलों की प्रतिपूर्ति कर देती हैं।
आपकी जानकारी के लिए, कुछ बीमा कंपनियाँ सीधे दावा निपटान प्रक्रिया प्रदान करती हैं, जबकि अन्य इसके लिए टीपीए (थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर) की मदद लेती हैं।
अपडेट किया गया स्वास्थ्य बीमा दावा निपटान अनुपात: सीएसआर और उपगत दावा अनुपात
नीचे दी गई तालिका में स्वास्थ्य बीमा कंपनियों के दावा निपटान अनुपात और उपगत दावा अनुपात को सूचीबद्ध किया गया है, जैसा कि IRDAI की वार्षिक रिपोर्ट 2021-22 में बताया गया है।
सामान्य और स्वास्थ्य बीमा कंपनियों का सीएसआर और उपगत दावा अनुपात (%)
| क्रमांक | बीमा कंपनियाँ | दावा निपटान अनुपात (3 महीने के भीतर) | दावों का अनुपात |
| 1 | Acko सामान्य | 97.20% | 103.75 |
| 2 | बजाज आलियांज | 96.59% | 90.64 |
| 3 | चोलामंडलम एमएस | 93.23% | 117.08 |
| 4 | एडलवाइस सामान्य | 97.26% | 112.32 |
| 5 | फ्यूचर जनरली | 96.01% | 88.44 |
| 6 | गो डिजिट | 96.09% | 48.94 |
| 7 | आईसीआईसीआई लोम्बार्ड | 97.07% | 91.67 |
| 8 | इफको टोकियो | 89.38% | 130.65 |
| 9 | कोटक महिंद्रा | 96.90% | 72.11 |
| 10 | लिबर्टी | 97.30% | 89.30 |
| 11 | मैग्मा एचडीआई | 92.34% | 66.42 |
| 12 | नवी सामान्य | 99.99% | 28.56 |
| 13 | रहेजा क्यूबीई | 93.30% | 109.54 |
| 14 | रिलायंस | 98.65% | 98.76 |
| 15 | रॉयल सुंदरम | 95.95% | 90.22 |
| 16 | एसबीआई जनरल | - | - |
| 17 | टाटा एआईजी | - | - |
| 18 | यूनिवर्सल सोम्पो | 95.77% | 113.39 |
| 19 | नेशनल | 86.28% | 125.53 |
| 20 | न्यू इंडिया | 92.93% | 124.54 |
| 21 | ओरिएंटल | 90.18% | 139.86 |
| 22 | यूनाइटेड इंडिया | 97.25% | 120.21 |
| 23 | आदित्य बिड़ला हेल्थ | 99.41% | 69.56 |
| 24 | एचडीएफसी अत: वहस्वास्थ्य | 98.49% | उपलब्ध नहीं |
| 25 | मणिपाल सिग्ना | 99.90% | 76.17 |
| 26 | मैक्स बूपा | 99.99% | 62.12 |
| 27 | रेलिगेयर स्वास्थ्य | 100% | 65.07 |
| 28 | स्टार हेल्थ | 99.06% | 87.06 |
स्वास्थ्य बीमा कंपनियों के दावा निपटान अनुपात (IRDA 2025) की जाँच करने के लिए, IRDA की आधिकारिक वेबसाइट पर जाएँ।
इसके बारे में और पढ़ें href="/health-insurance/articles/top-10-health-insurance-companies-in-india/" target="_blank" rel="noopener">भारत की शीर्ष स्वास्थ्य बीमा कंपनी.
दावा निपटान अनुपात (CSR) का क्या अर्थ है?
पॉलिसी खरीदने से पहले, यह जांचना ज़रूरी है कि स्वास्थ्य बीमा प्रदाता कितना भरोसेमंद है। दावा निपटान अनुपात किसी कंपनी द्वारा दी जाने वाली दावा सहायता का एक अच्छा संकेतक है। यह अनिवार्य रूप से दायर किए गए कुल दावों में से कंपनी द्वारा निपटाए गए दावों की संख्या को दर्शाता है। उच्च CSR यह दर्शाता है कि कंपनी की दावा निपटान क्षमता उच्च है।
CSR की गणना इस प्रकार की जाती है - (कुल निपटाए गए दावे / कुल दायर किए गए दावे) को 100 से गुणा किया जाता है।
उदाहरण के लिए, 95% का CSR यह दर्शाता है कि बीमाकर्ता ने पॉलिसीधारकों द्वारा दायर 100 में से 95 दावों का निपटान कर दिया है।
स्वास्थ्य बीमा में दावा निपटान अनुपात का महत्व
कंपनी की विश्वसनीयता का सूचक
दावों का भुगतान करने की कंपनी की वित्तीय क्षमता के बारे में जानकारी
दावों के निपटान में बीमाकर्ता की निरंतरता की जानकारी
स्वास्थ्य बीमा कंपनियों की तुलना करने के लिए अच्छा मीट्रिक
प्रतिस्पर्धी के प्रदर्शन का माप
IRDAI 3 महीने के भीतर निपटाए गए दावों के बारे में विवरण जारी करता है, जिससे आपको उनके द्वारा दी जाने वाली दावा सहायता के बारे में एक उचित जानकारी मिलती है। नीचे दिया गया आंकड़ा उन स्वास्थ्य बीमा कंपनियों को दर्शाता है जिन्होंने वित्त वर्ष 2021-22 में सबसे ज़्यादा दावों का निपटारा किया है।
भारत की शीर्ष 10 सामान्य और स्वास्थ्य बीमा कंपनियाँ (2021-22 में निपटाए गए दावों के आधार पर)
उपगत दावा अनुपात (ICR) का क्या अर्थ है?
CSR के अलावा, IRDAI स्वास्थ्य बीमा कंपनियों के उपगत दावा अनुपात भी प्रकाशित करता है।
उपगत दावा अनुपात, दावों के निपटान के लिए बीमाकर्ता द्वारा भुगतान की गई राशि पर प्रकाश डालता है। यह मूल रूप से दावों पर होने वाली लागत और कंपनी द्वारा नए व्यावसायिक प्रीमियम के माध्यम से अर्जित आय की तुलना करता है।
उपगत दावा अनुपात की गणना इस प्रकार की जाती है - (दावों में भुगतान की गई कुल राशि / प्रीमियम में प्राप्त कुल राशि) को 100 से गुणा किया जाता है।
उदाहरण के लिए, यदि किसी बीमा प्रदाता ने दावों के निपटान में 55 करोड़ रुपये का भुगतान किया है और 100 करोड़ रुपये कमाए हैं। अपने प्रीमियम के माध्यम से 85 करोड़ रुपये अर्जित करने के बाद, इसका दावा अनुपात 64.7% होगा।
आदर्श रूप से, एक अच्छा दावा अनुपात 75% से 90%* के बीच होना चाहिए। 50% से कम अनुपात दर्शाता है कि कंपनी ने कड़े अंडरराइटिंग/दावा प्रसंस्करण मानदंड निर्धारित किए हैं, जिसके कारण बहुत सारे दावे अस्वीकार कर दिए जाते हैं। कम अनुपात का मतलब यह भी हो सकता है कि वसूले गए प्रीमियम, पॉलिसीधारकों को दिए जा रहे लाभों से काफ़ी ज़्यादा हैं।
* स्रोत - द इकोनॉमिक टाइम्स
क्या इसका मतलब यह है कि पॉलिसीधारकों के लिए उच्च व्यय अनुपात एक अच्छा उपाय है?
यह ध्यान रखना ज़रूरी है कि उच्च व्यय अनुपात का मतलब हमेशा यह नहीं होता कि कंपनी अच्छा प्रदर्शन कर रही है।
उदाहरण के लिए, 100% से ज़्यादा व्यय दावा अनुपात का मतलब है कि कंपनी दावों के निपटान पर कंपनी की तुलना में ज़्यादा खर्च कर रही है।वे जो व्यवसाय उत्पन्न कर रहे हैं।
इसके अलावा, इस क्षेत्र में नए खिलाड़ियों का प्रतिशत ज़्यादा होने की संभावना है क्योंकि हो सकता है कि उन्होंने पर्याप्त पॉलिसी नहीं बेची हों।
इसलिए, किसी भी निर्णय पर पहुँचने के लिए दोनों अनुपातों को देखना हमेशा उचित होता है।
स्वास्थ्य बीमा के लिए दावा निपटान प्रक्रिया
स्वास्थ्य बीमा के मामले में दावा निपटान में कैशलेस दावे और प्रतिपूर्ति दावे शामिल होते हैं। निम्नलिखित अनुभाग ऊपर बताए गए दो प्रकारों के बारे में विस्तार से बताते हैं।
कैशलेस क्लेम
ऐसे क्लेम तभी दायर किए जा सकते हैं जब बीमित व्यक्ति बीमा कंपनी से जुड़े नेटवर्क अस्पतालों में इलाज कराता है।
अपने बीमाकर्ता के साथ कैशलेस क्लेम दायर करने के लिए नीचे दिए गए चरणों का पालन करें:
चरण I: क्लेम सूचना
बीमाकर्ता/टीपीए को कॉल या ईमेल के माध्यम से सूचित करें (नियोजित उपचार के लिए - अस्पताल में भर्ती होने के 48 से 72 घंटे पहले, बीमाकर्ता की समय-सीमा के अनुसार)। आपातकालीन अस्पताल में भर्ती होने की स्थिति में, आपको अस्पताल में भर्ती होने के 24 घंटों के भीतर कंपनी को सूचित करना होगा।
चरण II: दस्तावेज़ अनुमोदन
अस्पताल में पहचान प्रमाण के साथ अपना स्वास्थ्य कार्ड (आपके बीमाकर्ता द्वारा प्रदान किया गया) दिखाएँ। इसके बाद, अस्पताल पॉलिसीधारक की पहचान की जाँच करेगा और बीमाकर्ता/टीपीए को पूर्व-प्राधिकरण फ़ॉर्म जमा करेगा।
चरण III: दावा निपटान
इसके बाद बीमाकर्ता/टीपीए अनुमोदन साझा करेगा (यदि सब कुछ ठीक पाया जाता है)। इलाज पूरा होने के बाद, बीमाकर्ता अस्पताल के साथ सीधे इलाज के बिलों का भुगतान करेगा।
नोट: कुछ अपवाद भी हो सकते हैं, जैसे कि वे खर्च जिनका भुगतान टीपीए/बीमाकर्ता नहीं करेगा। ऐसे खर्चों का भुगतान मरीज/परिवार को सीधे अस्पताल में करना होगा।
प्रतिपूर्ति दावा
यदि पॉलिसीधारक बीमा कंपनी से जुड़े चिकित्सा केंद्रों के अलावा अन्य चिकित्सा केंद्रों में इलाज कराना चाहता है, तो वह प्रतिपूर्ति दावा दायर कर सकता है। ऐसे मामलों में, पॉलिसीधारक को अपनी जेब से खर्च का भुगतान करना होता है, जिसके बाद वह बीमाकर्ता के पास प्रतिपूर्ति के लिए दावा दायर कर सकता है।
नीचे दिए गए चरण आपको प्रतिपूर्ति दावा दायर करने की प्रक्रिया में मार्गदर्शन करेंगे।
चरण I: दावा सूचना
अपने बीमाकर्ता की समय-सीमा के अनुसार बीमा कंपनी को अपने अस्पताल में भर्ती होने की सूचना दें। अस्पताल के बिलों के साथ अपने सभी दस्तावेज़ तैयार रखें।
चरण II: दस्तावेज़ अनुमोदन
दावा फ़ॉर्म के साथ दस्तावेज़ जमा करें। बीमा कंपनी सभी जमा किए गए दस्तावेज़ों की जाँच करेगी।
चरण III: दावा प्रतिपूर्ति
सभी औपचारिकताएँ पूरी होने के बाद, पॉलिसी के नियमों और शर्तों के अनुसार दावे का निपटान किया जाएगा। फिर, राशि दावेदार के पंजीकृत बैंक खाते में स्थानांतरित कर दी जाएगी।
नोट: यदि आप अपनी बीमा कंपनी से संपर्क नहीं कर पा रहे हैं, तो आप PolicyX.com पर हमसे संपर्क कर सकते हैं। हमारे टोल-फ्री नंबर 1800-4200-269 पर कॉल करें या helpdesk@policyx.com पर ईमेल लिखें। हम बिना किसी परेशानी के आपके दावों का निपटारा करने में आपकी मदद और मार्गदर्शन करेंगे।
दावा निपटान के लिए आवश्यक दस्तावेज़
स्वास्थ्य बीमा दावा दायर करने के लिए आपको जिन दस्तावेज़ों को जमा करना होगा, उनकी सूची नीचे दी गई है:
- पूरी तरह भरा हुआ दावा फ़ॉर्म
- डॉक्टर द्वारा जारी और अस्पताल द्वारा अधिकृत चिकित्सा प्रमाणपत्र, साथ में संलग्न निदान रिपोर्ट
- दावेदार का पहचान पत्र
- फार्मेसी/अस्पताल से दवा का पर्चा और नकद चालान
- दुर्घटना की स्थिति में प्राथमिकी
नोट: बीमा कंपनी अन्य दस्तावेज़ (यदि आवश्यक हो) मांग सकती है।
दावा अस्वीकृति के आधार
यह जानना ज़रूरी है कि आपके दावे किन कारणों से खारिज हो सकते हैं। निम्नलिखित सुझाव आपको भविष्य में ऐसी स्थिति से बचने में मदद करेंगे।
- पहले से मौजूद बीमारियों का खुलासा न करना
- बीमा कंपनी की मानक दावा प्रक्रिया का पालन न करना
- अधूरे फ़ॉर्म और गलत जानकारी
- व्यक्तिगत जानकारी को गलत तरीके से छिपाना
स्वास्थ्य बीमा योजना का एकमात्र उद्देश्य व्यक्तियों को चिकित्सा आपात स्थितियों से संबंधित वित्तीय सहायता प्रदान करना है। दावे के लिए एक वैध अनुरोध को आपका बीमा प्रदाता कभी भी अस्वीकार नहीं कर सकता। इसलिए, महत्वपूर्ण दस्तावेज़ों के साथ सावधानी बरतना आपकी ज़िम्मेदारी है।और महत्वपूर्ण जानकारी न छिपाएँ।
व्यक्तिगत, पारिवारिक, वरिष्ठ नागरिक और समूह स्वास्थ्य बीमा के बारे में अधिक जानने के लिए, आज ही पॉलिसीएक्स सलाहकारों के साथ अपनी अपॉइंटमेंट बुक करें!
स्वास्थ्य बीमा दावा निपटान अनुपात: अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्न
1. दावा निपटान अनुपात, उपगत दावा अनुपात से कैसे भिन्न है?
| दावा निपटान अनुपात | उपगत दावा अनुपात |
| निपटान किए गए दावों की संख्या के बारे में सूचित करता है | दावों पर खर्च की गई राशि के बारे में सूचित करता है |
| उच्च अनुपात अच्छी दावा निपटान क्षमता का संकेत देता है | उच्च अनुपात निम्न का सूचक हो भी सकता है और नहीं भी प्रदर्शन |
2. दावा निपटान अनुपात की गणना कैसे की जाती है?
CSR की गणना इस प्रकार की जाती है - (निपटान किए गए दावों की कुल संख्या / दावा दायर करने की कुल संख्या) को 100 से गुणा किया जाता है।
3. भारत में बीमा कंपनियों को दावों का निपटान करने में कितना समय लगता है?
IRDAI के अनुसार, भारत में बीमा कंपनियों को किसी दावे का निपटान करने में कुल 30 दिन लग सकते हैं।
4. बीमा कंपनियाँ दावों को क्यों अस्वीकार करती हैं?
बीमाकर्ता केवल तभी दावों को अस्वीकार कर सकते हैं जब उनके पास इस बात के पुख्ता सबूत हों कि उनसे महत्वपूर्ण जानकारी छिपाई गई है। दावा दायर करने पर, बीमाकर्ता पूरी जाँच करेगा और यदि सभी दस्तावेज़ सही हैं, तो उसे स्वीकृत कर देगा।
5. बीमा कंपनियों के दावा निपटान अनुपात की जानकारी मुझे कहाँ मिल सकती है?
IRDAI वार्षिक रिपोर्ट प्रकाशित करता है, जिसमें भारत में कार्यरत प्रत्येक स्वास्थ्य बीमाकर्ता के दावा निपटान अनुपात का विवरण प्रस्तुत किया जाता है। आप हमारी आधिकारिक वेबसाइट पर भी डेटा पा सकते हैं।
6. किसी स्वास्थ्य बीमा कंपनी के लिए सबसे अच्छा दावा निपटान अनुपात क्या माना जाता है?
दावा निपटान अनुपात जितना ज़्यादा होगा, कंपनी की आपके दावों का समय पर निपटान करने की क्षमता उतनी ही ज़्यादा होगी। इसलिए, जब भी आप कोई स्वास्थ्य पॉलिसी खरीदें, तो हमेशा दावा निपटान अनुपात की जाँच करें और ज़्यादा CSR वाली पॉलिसी चुनें।
7. क्या मुझे हमेशा ऐसी कंपनी चुननी चाहिए जिसका क्लेम सेटलमेंट रेशियो ज़्यादा हो?
वैसे, हमेशा ऐसी कंपनी चुनना ज़रूरी नहीं है जिसका क्लेम सेटलमेंट रेशियो ज़्यादा हो। हालाँकि, कंपनी का CSR एक अहम फ़ैसला लेने वाला कारक होना चाहिए, और किसी भी प्लान को चुनने से पहले आपको अपनी स्वास्थ्य सेवा ज़रूरतों, कवरेज, बीमा राशि आदि की जाँच ज़रूर कर लेनी चाहिए।
8. भारत में किस कंपनी का दावा निपटान अनुपात सबसे ज़्यादा है?
IRDAI की वित्त वर्ष 2021-22 की वार्षिक रिपोर्ट के अनुसार, केयर हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी का दावा निपटान अनुपात सबसे ज़्यादा (100%) है।
हेल्थ इंश्योरर नेटवर्क हॉस्पिटल्स
क्लेम सेटलमेंट रेशियो: अकसर किये गए सवाल
1. क्लेम सेटलमेंट रेशियो इनकरर्ड क्लेम रेशियो से कैसे भिन्न होता है?
क्लेम सेटलमेंटक्लेम रेशियो निपटाए गए दावों की संख्या के बारे में सूचित करता हैदावों पर खर्च की गई राशि के बारे में सूचित करता है उच्च अनुपात अच्छी क्लेम सेटलिंग क्षमता को इंगित करता हैउच्च अनुपात प्रदर्शन का संकेतक हो सकता है या नहीं भी हो सकता है
2. क्लेम सेटलमेंट अनुपात की गणना कैसे की जाती है
सीएसआर की गणना इस प्रकार की जाती है - (निपटाए गए दावों की कुल संख्या/दावों की कुल संख्या) 100 से गुणा हो जाती है
3. बीमा कंपनियों को भारत में दावों का निपटान करने में कितना समय लगता है?
आईआरडीएआई द्वारा घोषित भारत में एक दावे को निपटाने के लिए बीमा कंपनियों को कुल 30 दिन लग सकते हैं।
4. बीमा कंपनियां दावों को अस्वीकार क्यों करती हैं?
बीमाकर्ता केवल पर्याप्त सबूतों के बाद दावों को अस्वीकार कर सकते हैं कि महत्वपूर्ण जानकारी उनसे रोक दी गई है। दावा दायर करने पर, बीमाकर्ता पूरी तरह से जांच कर सकता है और यदि प्रत्येक दस्तावेज अंदर है आदेश, वे इसे मंजूरी देते हैं।
5. हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी के लिए सबसे अच्छा क्लेम सेटलमेंट रेशियो क्या माना जाता है?
क्लेम सेटलमेंट रेशियो जितना अधिक होगा, समय पर आपके क्लेम को निपटाने की कंपनी की क्षमता उतनी ही अधिक होगी। इस प्रकार, जब भी आप हेल्थ पॉलिसी खरीद रहे हों, तो हमेशा क्लेम सेटलमेंट रेशियो की जांच करें, और उच्च सीएसआर वाले को चुनें।
6. क्या मुझे हमेशा ऐसी कंपनी चुनने की ज़रूरत है जो उच्च क्लेम सेटलमेंट रेशियो के साथ आती है?
वैसे, हमेशा ऐसी कंपनी के साथ जाना अनिवार्य नहीं है जिसका क्लेम सेटलमेंट रेशियो अधिक हो। हालांकि, कंपनी का सीएसआर प्रमुख निर्णायक कारकों में से एक होना चाहिए, और आपको योजना के साथ आगे बढ़ने से पहले हमेशा अपनी स्वास्थ्य देखभाल आवश्यकताओं, कवरेज, बीमा राशि आदि की जांच करनी चाहिए।
7. भारत में किस कंपनी का क्लेम सेटलमेंट रेशियो सबसे ज्यादा है?
वित्त वर्ष 2021-22 के लिए IRDAI की वार्षिक रिपोर्ट के अनुसार, केयर हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी का क्लेम सेटलमेंट रेशियो (100%) सबसे अधिक है।
8. मैं किसी बीमा कंपनी का उपगत दावा अनुपात कहाँ देख सकता/सकती हूँ?
किसी बीमा कंपनी का उपगत दावा अनुपात IRDAI की वार्षिक रिपोर्ट में देखा जा सकता है।
9. उपगत दावा अनुपात, दावा निपटान अनुपात से किस प्रकार भिन्न है?
CSR, प्राप्त सभी दावों में से बीमाकर्ता द्वारा स्वीकृत दावों का प्रतिशत है। ICR, दावों के भुगतान के लिए उपयोग किए जाने वाले प्रीमियम का हिस्सा है, जो दर्शाता है कि बीमाकर्ता कितनी जल्दी उनका निपटान करते हैं।
10. स्वास्थ्य बीमा दावों के निपटान में कितना समय लगता है?
एक स्वास्थ्य बीमा दावे का निपटान आमतौर पर सभी आवश्यक दस्तावेज़ प्राप्त होने के 30 दिनों के भीतर कर दिया जाता है।
11. एक वर्ष में स्वास्थ्य बीमा के तहत अधिकतम कितने दावे किए जा सकते हैं?
पॉलिसी अवधि के दौरान किए जा सकने वाले दावों की संख्या की कोई ऊपरी सीमा नहीं है। राशि बीमित राशि से अधिक नहीं होनी चाहिए।
हेल्थ इंश्योरेंस कंपनियां
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Written By: Himanshu Kumar
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