उचित और प्रथागत खंड: एक परिचय

उचित और प्रथागत शुल्क भारत में किसी भी भौगोलिक स्थिति में किसी भी चिकित्सा प्रक्रिया या वस्तु से संबंधित लागतों को संदर्भित करते हैं। हेल्थ इंश्योरेंस कंपनियों का एक 'प्रथागत और उचित' खंड होता है, जिसमें कहा गया है कि आपका स्वास्थ्य बीमाकर्ता चिकित्सा प्रक्रियाओं और उपचारों की लागतों का भुगतान करने के लिए उत्तरदायी है, यदि वे 'उचित और प्रथागत' हैं

सरल शब्दों में, यदि आप जिस चिकित्सा प्रक्रिया या उपचार का लाभ उठाते हैं, वह आपके भौगोलिक क्षेत्र में अन्य स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं के शुल्क के अनुरूप नहीं है, तो वे जो उचित समझते हैं उसके लिए भुगतान करेंगे और बाकी के लिए भुगतान नहीं करने का विकल्प चुनेंगे।

अगर आप उलझन में हैं तो चिंता न करें। इस लेख का उद्देश्य हेल्थ इंश्योरेंस में उचित और प्रथागत नियमों की अवधारणा के बारे में आपकी समझ को और विस्तारित करना है और यह आपकी हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी को कैसे प्रभावित करता है।

हेल्थ इंश्योरेंस में उचित और प्रथागत क्लॉज को समझना

सिद्धांत रूप में, उचित और प्रथागत खंड सरल लगता है। आइए हम एक उदाहरण की मदद से आपके हेल्थ इंश्योरेंस पर क्लॉज के प्रभाव को और समझते हैं:

इशिका ने 8 लाख रुपये की बीमा राशि के साथ एक हेल्थ इंश्योरेंस प्लान खरीदा। बाद में उसे कैंसर का पता चलता है और उसके डॉक्टर की सलाह पर उसे हिस्टेरेक्टॉमी से गुजरना पड़ता है। इशिका ने एक उच्च मूल्य वाला हेल्थ इंश्योरेंस प्लान खरीदा, इसलिए उन्होंने उसी भौगोलिक क्षेत्र के अन्य अस्पतालों में सर्जरी की कीमतों की तुलना किए बिना एक प्रीमियम अस्पताल में अपनी सर्जरी कराने का फैसला किया।

सर्जरी के बाद उनके अस्पताल का बिल बढ़कर 1.6 लाख रुपये हो गया। हालांकि, उनके हेल्थ इंश्योरेंस प्लान ने उन्हें केवल 1 लाख रुपये में कवर किया था। पूछताछ करने पर, उन्हें बताया गया कि 'उचित और प्रथागत' खंड के अनुसार, स्वास्थ्य बीमाकर्ता केवल 1 लाख रुपये का भुगतान करने के लिए उत्तरदायी है।

भारत में उचित और प्रथागत खंड

दुर्भाग्य से, भारत में, ऐसे कोई नियम नहीं हैं जो इस बात की ऊपरी सीमा तय करते हैं कि अस्पताल किसी विशेष सेवा या चिकित्सा उपचार के लिए कितना शुल्क ले सकता है। सिद्धांत रूप में, एक अस्पताल आपसे इलाज के लिए अपनी पसंद की कोई भी राशि ले सकता है।

खुद को अनुचित रूप से उच्च चिकित्सा उपचार शुल्कों से बचाने के लिए, स्वास्थ्य बीमा कंपनियों के पास 'उचित और प्रथागत खंड' है। यह वह राशि है, जो एक स्वास्थ्य बीमाकर्ता किसी विशेष चिकित्सा प्रक्रिया या उपचार के लिए भुगतान करता है।

हेल्थ इंश्योरेंस में उचित और प्रथागत क्लॉज किसने लागू किया?

IRDAI के नियमों के अनुसार, आपका हेल्थ इंश्योरेंस प्रोवाइडर किसी भी हॉस्पिटल बिल का भुगतान करने से मना कर सकता है। स्वास्थ्य बीमाकर्ता समान भौगोलिक स्थिति में समान स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं के साथ डेटा एकत्र करके औसत उपचार शुल्क का अनुमान लगाकर इसकी गणना करते हैं।

हेल्थ इंश्योरेंस में उचित और प्रथागत क्लॉज से खुद को कैसे सुरक्षित रखें?

अक्सर हेल्थ इंश्योरेंस में 'उचित और प्रथागत खंड' का हवाला देते हुए एक वैध क्लेम को अस्वीकार या अस्वीकार किया जा सकता है। अगर आपके हेल्थ इंश्योरेंस प्रोवाइडर को लगता है कि आपका हेल्थ इंश्योरेंस बिल अनुचित तरीके से बढ़ाया गया है, तो वे एक निश्चित राशि से अधिक का भुगतान करने से मना कर सकते हैं।

इस स्थिति को उत्पन्न होने से बचाने के लिए, निम्नलिखित कारकों पर विचार करें:

निष्कर्ष के तौर पर

सीधे शब्दों में कहें, तो हेल्थ इंश्योरेंस में प्रथागत और उचित नियम एक ऐसी तकनीकीता है, जिसका इस्तेमाल हेल्थ इंश्योरर तब करते हैं, जब वे किसी क्लेम को अस्वीकार करना चाहते हैं। हालांकि, सभी हेल्थ इंश्योरेंस कंपनियां इन आधारों पर आपके क्लेम को अस्वीकार नहीं करेंगी।

उचित और प्रथागत नियमों के आधार पर क्लेम रिजेक्शन से बचने के लिए, अपनी हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी के नियम और शर्तों को पढ़ने पर विचार करें, और विश्वसनीय अस्पताल का विकल्प चुनें। किसी भी क्लेम रिजेक्शन से बचने के लिए सक्रिय कदम उठाएं। किसी भी अन्य जानकारी के लिए PolicyX पर हमारे बीमा विशेषज्ञों से संपर्क करें।