जीएमसी और जीपीए इंश्योरेंस पॉलिसी

ग्रुप पर्सनल एक्सीडेंट (जीपीए) और ग्रुप मेडिकल कवरेज (जीएमसी) दो प्रकार की हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी हैं। हालांकि वे समान लग सकती हैं, लेकिन वे एक जैसी नहीं हैं। पॉलिसीएक्स ने जीपीए और जीएमसी पॉलिसी को समझने में आपकी मदद करने के लिए आवश्यक तथ्यों को संक्षेप में प्रस्तुत किया है।

किसी भी व्यवसाय की उत्पादकता कई कारकों पर निर्भर करती है, जिसमें कर्मचारी संतुष्टि एक महत्वपूर्ण कारक है। कर्मचारियों को खुश और व्यस्त रखने के लिए, संगठन कई लाभ प्रदान करते हैं, जैसे कि बीमारी की छुट्टी और विशेषाधिकार प्राप्त छुट्टी।

इन लाभों में ग्रुप मेडिकल कवरेज पॉलिसी और ग्रुप पर्सनल एक्सीडेंट पॉलिसी शामिल हैं, जो कर्मचारियों के जीवन में प्रमुख अप्रत्याशित घटनाओं को संबोधित करती हैं। दोनों पॉलिसी कर्मचारी कल्याण की रक्षा के लिए पर्याप्त चिकित्सा और वित्तीय कवरेज प्रदान करती हैं।

कौन सी बेहतर है: जीपीए या जीएमसी पॉलिसी?

चूंकि एक क्षतिपूर्ति-आधारित हेल्थ प्लान है और दूसरा निश्चित-लाभ प्लान है, वे अलग-अलग उद्देश्यों की पूर्ति करते हैं। नियोक्ताओं और कर्मचारियों को व्यावसायिक खतरों को ध्यान में रखते हुए अपने उद्योग के लिए उपयुक्त पॉलिसी का चयन करना चाहिए। निर्णय लेने से पहले दोनों पॉलिसी के फायदे और नुकसान पर पूरी तरह से विचार किया जाना चाहिए।

ग्रुप मेडिकल कवरेज पॉलिसी

एक ग्रुप मेडिकल पॉलिसी एक विशेष रूप से तैयार की गई हेल्थ इंश्योरेंस प्लान है जो सभी समूह सदस्यों को समान लाभ प्रदान करती है। नियोक्ता अपने संगठन की आवश्यकताओं के आधार पर इन पॉलिसी को खरीदते और अनुकूलित करते हैं। चूंकि जोखिम कई व्यक्तियों में फैला हुआ है, इसलिए ग्रुप पॉलिसी का प्रीमियम व्यक्तिगत मेडिकल इंश्योरेंस प्लान की तुलना में काफी कम होता है।

व्यक्तिगत स्वास्थ्य जोखिम कारकों के बावजूद, कर्मचारियों को समान कवरेज और लाभ प्राप्त होते हैं। कई संगठन पूरे प्रीमियम लागत को कवर करते हैं, जबकि अन्य कर्मचारी के वेतन से एक हिस्सा काटते हैं।

जीएमसी पॉलिसी प्रीमियम की गणना निम्नलिखित कारकों के आधार पर की जाती है:

• समूह का आकार
• जनसांख्यिकीय कारक (सदस्यों की आयु, आय, व्यवसाय, आदि)
• पॉलिसी के तहत चुने गए ऐड-ऑन और राइडर

जीएमसी पॉलिसी के तहत दिए जाने वाले लाभ

अस्पताल में भर्ती होने के खर्च

यह पॉलिसी कर्मचारी के अस्पताल में भर्ती होने के दौरान होने वाले सभी खर्चों को कवर करती है, जिसमें अस्पताल में रहना, चिकित्सा सुविधाएं और उपकरण शुल्क शामिल हैं। कुछ पॉलिसी अतिरिक्त प्रीमियम पर सीटी स्कैन, एक्स-रे, एमआरआई और रक्त परीक्षण जैसी नैदानिक प्रक्रियाओं को भी कवर कर सकती हैं।

अस्पताल में भर्ती होने से पहले और बाद के खर्च

अस्पताल में भर्ती होने से पहले के खर्च (जैसे डॉक्टर की परामर्श फीस, पैथोलॉजिकल टेस्ट) और अस्पताल में भर्ती होने के बाद के खर्च (जैसे उपचार प्रतिक्रिया की पुष्टि के लिए टेस्ट, दवाएं, डॉक्टर के फॉलो-अप) कवर किए जाते हैं। हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी के आधार पर, यह कवरेज आमतौर पर अस्पताल में भर्ती होने से 30 दिन पहले और अस्पताल में भर्ती होने के बाद 60 दिनों तक सीमित होता है।

आउटपेशेंट खर्चों की प्रतिपूर्ति

हालांकि आमतौर पर एक मानक ग्रुप मेडिकल इंश्योरेंस पॉलिसी के तहत कवर नहीं किया जाता है, कुछ कंपनियां अतिरिक्त प्रीमियम पर ईएनटी, नेत्र संबंधी, दंत चिकित्सा, पेसमेकर प्लेसमेंट, डायलिसिस या कीमोथेरेपी जैसे उपचारों के लिए अतिरिक्त कवरेज प्रदान करती हैं।

मातृत्व देखभाल और शिशु स्वास्थ्य कवरेज

एक ग्रुप मेडिक्लेम पॉलिसी महिला कर्मचारियों को मातृत्व अवकाश के दौरान इनपेशेंट और आउटपेशेंट खर्चों को कवर करके अतिरिक्त लाभ प्रदान करती है। पॉलिसी के प्रकार के आधार पर, प्रसव पूर्व, प्रसव के बाद की चिकित्सा देखभाल और शिशु देखभाल लाभ प्रदान किए जाते हैं।

फैमिली फ्लोटर कवरेज

कई संगठन कर्मचारियों के परिवार के सदस्यों, जिनमें पति/पत्नी, बच्चे और आश्रित माता-पिता/सास-ससुर शामिल हैं, को कवरेज प्रदान करते हैं। पूरे परिवार इकाई के लिए एक वर्ष के लिए एक ही बीमा राशि उपलब्ध है।

डेकेयर प्रक्रियाएं

यह पॉलिसी एक विशेष डेकेयर सेंटर में की जाने वाली चिकित्सा प्रक्रियाओं को कवर करती है जहां कर्मचारी को उसी दिन छुट्टी दे दी जाती है।

कैशलेस अस्पताल में भर्ती

ग्रुप मेडिकल कवरेज पॉलिसी के तहत, बीमित कर्मचारी बीमाकर्ता के प्रॉस्पेक्टस में सूचीबद्ध किसी भी नेटवर्क अस्पताल में कैशलेस उपचार का लाभ उठा सकते हैं।

जीएमसी पॉलिसी के तहत अपवाद

• नशीली दवाओं या शराब के दुरुपयोग से होने वाली बीमारियाँ
• पॉलिसी में निर्दिष्ट न किए गए वैकल्पिक उपचार
• पॉलिसी की भौगोलिक सीमाओं के बाहर किए गए उपचार
• युद्ध, विद्रोह, सैन्य कार्रवाई आदि के कारण हुई चोटें
• पॉलिसी में निर्दिष्ट न किए गए कॉस्मेटिक उपचार
• स्वयं को पहुंचाई गई चोटें
• मानसिक बीमारियाँ
• प्रयोगात्मक उपचार
• आपराधिक या गैरकानूनी गतिविधियों में शामिल होना

ग्रुप पर्सनल एक्सीडेंट पॉलिसी

एक ग्रुप पर्सनल एक्सीडेंट पॉलिसी एक ग्रुप इंश्योरेंस प्लान है जो समूह के सदस्यों को आकस्मिक मृत्यु, चोटों या विकलांगता जैसी अप्रत्याशित घटनाओं के खिलाफ वित्तीय कवरेज प्रदान करती है। यह पॉलिसी दुर्घटनाओं को कवर करती है चाहे कर्मचारी ड्यूटी पर हो या नहीं, और देश के भीतर या बाहर। इसके व्यापक कवरेज के कारण, इसे 24-घंटे की विश्वव्यापी दुर्घटना पॉलिसी के रूप में भी जाना जाता है।

जीपीए पॉलिसी के लाभ

1. आकस्मिक मृत्यु

   यह पॉलिसी एक अनपेक्षित, अचानक और अप्रत्याशित दुर्घटना के कारण किसी व्यक्तिगत कर्मचारी की मृत्यु को कवर करती है। चोट के इलाज के लिए हुए सभी चिकित्सा खर्च बीमा राशि के आधार पर कवर किए जाते हैं।

2. अंग-भंग

   यह पॉलिसी किसी भी दुर्घटना को कवर करती है जिसके कारण शरीर के किसी अंग का अक्षम होना या अंग-भंग होता है।

3. स्थायी, पूर्ण और आंशिक विकलांगता

   यदि किसी दुर्घटना के परिणामस्वरूप आंशिक या पूर्ण विकलांगता होती है, जिससे शरीर के किसी अंग या संवेदी अंग का स्थायी नुकसान होता है, तो जीपीए पॉलिसी मुआवजा प्रदान करती है। अस्थायी पूर्ण विकलांगता के लिए, कवरेज तभी प्रदान किया जाता है जब शारीरिक क्षति कर्मचारी को दुर्घटना की तारीख से 104 सप्ताह से अधिक की अवधि के लिए काम पर लौटने से रोकती है।

4. अतिरिक्त लाभ

   बीमा राशि के अलावा, पॉलिसी निम्नलिखित अतिरिक्त लाभ प्रदान करती है:

   • मृत व्यक्ति को घर ले जाने के लिए परिवहन लागत, जिसमें अंतिम संस्कार शुल्क शामिल है।
   • दुर्घटना में क्षतिग्रस्त कपड़ों की लागत।
   • एम्बुलेंस शुल्क।
   • बीमित व्यक्ति की मृत्यु के बाद दो आश्रित बच्चों के लिए शिक्षा निधि।

5. ऐड-ऑन कवर

   अतिरिक्त प्रीमियम के भुगतान पर, कुछ इंश्योरेंस कंपनियां कर्मचारियों को निम्नलिखित ऐड-ऑन कवर प्रदान करती हैं:

   • दुर्घटना के कारण हुए चिकित्सा खर्च, पर्सनल एक्सीडेंट क्लेम के 40% या वास्तविक खर्च (जो भी कम हो) तक।
   • यदि व्यक्ति दुर्घटना के कारण अस्पताल में भर्ती होता है, तो अधिकतम 30 दिनों के लिए ₹500 का दैनिक भत्ता।

जीपीए पॉलिसी के तहत अपवाद

• प्राकृतिक मृत्यु
• दावा निपटाने के बाद किए गए भुगतान
• धोखाधड़ी वाले दावे

मृत्यु या चोट जिसके परिणामस्वरूप:

• आत्महत्या या आत्महत्या का प्रयास
• जानबूझकर स्वयं को चोट पहुंचाना
• नशीली दवाओं या मादक शराब का प्रभाव
• एडवेंचर स्पोर्ट्स या खतरनाक गतिविधियों में भागीदारी
• किसी भी आपराधिक या अवैध कार्य में भागीदारी
• युद्ध, क्रांति, विद्रोह, सैन्य कार्रवाई
• यौन संचारित रोग (एसटीडी)
• एचआईवी या संबंधित रोग

जीपीए पॉलिसी दावों के लिए आवश्यक दस्तावेज

आईआरडीएआई नियमों के अनुसार, दावे के प्रकार के आधार पर निम्नलिखित दस्तावेज जमा किए जाने चाहिए:

मृत्यु दावों के लिए

• विधिवत भरा हुआ दावा फॉर्म
• मृत्यु प्रमाण पत्र
• मूल एफआईआर
• मूल पंचनामा
• पोस्टमॉर्टम रिपोर्ट

स्थायी पूर्ण/आंशिक विकलांगता दावों के लिए

• विधिवत भरा हुआ दावा फॉर्म
• मूल एफआईआर
• पंचनामा
• अस्पताल में भर्ती रिपोर्ट
• अस्पताल डिस्चार्ज कार्ड
• सरकारी अस्पताल के डॉक्टर से विकलांगता की डिग्री बताते हुए मूल प्रमाण पत्र
• 'रोजगार के नुकसान' दावों के लिए समाप्ति पत्र

अस्थायी पूर्ण विकलांगता दावों के लिए

• विधिवत भरा हुआ दावा फॉर्म
• मूल एफआईआर
• पंचनामा
• अस्पताल में भर्ती रिपोर्ट
• अस्पताल डिस्चार्ज कार्ड
• सरकारी अस्पताल के डॉक्टर से विकलांगता की डिग्री बताते हुए मूल प्रमाण पत्र