केयर हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम सेटलमेंट अनुपात

हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम सेटलमेंट रेशियो का उपयोग वित्तीय वर्ष में अनुरोधित दावों की संख्या के खिलाफ दावों को निपटाने की कंपनी की क्षमता निर्धारित करने के लिए किया जाता है। हर साल इंश्योरेंस रेगुलेटरी एंड डेवलपमेंट अथॉरिटी ऑफ इंडिया (आईआरडीए) अपनी वार्षिक रिपोर्ट में हर हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी के क्लेम सेटलमेंट रेशियो को प्रकाशित करता है।

हेल्थ इंश्योरेंस प्लान खरीदने से पहले क्लेम सेटलमेंट रेशियो का मूल्यांकन करना एक अच्छा विचार है क्योंकि यह इंश्योरर की दक्षता, विश्वसनीयता और वित्तीय स्वास्थ्य को दर्शाता है।

इस लेख में, हम आपको केयर हेल्थ इंश्योरेंस के क्लेम सेटलमेंट रेशियो के बारे में सब कुछ बताएंगे।

क्लेम सेटलमेंट अनुपात क्या है?

किसी कंपनी का क्लेम सेटलमेंट रेशियो उस वित्तीय वर्ष के दौरान दायर किए गए कुल दावों के खिलाफ कंपनी द्वारा निपटाए गए दावों को संदर्भित करता है। उदाहरण के लिए, यदि कंपनी ने 100 में से 90 दावों का निपटान किया है, तो कंपनी का सीएसआर 90% होगा।

सीएसआर की गणना करने का सरल सूत्र है

(कुल दावों का निपटारा)/(कुल रिपोर्ट किए गए दावा+वर्ष के अंत में वर्ष-बकाया दावों की शुरुआत में बकाया दावे)।

केयर हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम सेटलमेंट अनुपात

2020-21 की आईआरडीए वार्षिक रिपोर्ट के अनुसार। केयर हेल्थ का क्लेम सेटलमेंट रेशियो 100% है। कंपनी 2 घंटे के समय सीमा के भीतर कैशलेस दावों को निपटाने का दावा करती है। अब तक, कंपनी ने 25 लाख से अधिक दावों का निपटारा किया है। यह आंकड़ा दर्शाता है कि कंपनी त्वरित दावा निपटान के महत्व को समझती है और चिकित्सा-वित्तीय आवश्यकता के समय आपका समर्थन करना सुनिश्चित करती है।

केयर हेल्थ इंश्योरेंस की क्लेम सेटलमेंट प्रक्रिया क्या है?

केयर हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम को क्लियर करने के लिए बहुत पारदर्शी और व्यवस्थित तरीके से काम करता है। केयर हेल्थ इंश्योरेंस की क्लेन सेटलमेट प्रक्रिया निम्नलिखित है।

केस 1: कैशलेस क्लेम प्रक्रिया

• आपातकालीन या नियोजित अस्पताल में भर्ती होने की स्थिति में, बीमाकर्ता को अस्पताल में भर्ती होने के 24 घंटे या 48 घंटों के भीतर सूचित करें।
• पॉलिसी के नामांकित व्यक्ति को अस्पताल के बीमा/टीपीए डेस्क पर प्री-ऑथराइजेशन अनुरोध फॉर्म भरना और जमा करना होगा।
• इसके बाद अस्पताल सत्यापन के लिए कंपनी यानी केयर हीथ इंश्योरेंस को सभी दस्तावेज भेजेगा।
• आपके सभी दस्तावेजों की समीक्षा करने के बाद, दावा प्रबंधन टीम अस्पताल को एक अनुमोदन पत्र भेजेगी।
• अस्पताल बीमित सदस्य के कैशलेस उपचार के साथ आगे बढ़ेगा।

नोट: यदि कैशलेस क्लेम अस्वीकार कर दिया जाता है, तो बीमित सदस्य उपचार शुरू कर सकता है और डिस्चार्ज के बाद प्रतिपूर्ति दावे के लिए फाइल कर सकता है।

केस 2: प्रतिपूर्ति दावा प्रक्रिया

• आपातकालीन या नियोजित अस्पताल में भर्ती होने की स्थिति में, अस्पताल में भर्ती होने के 24 या 48 घंटों के भीतर बीमाकर्ता को सूचित करें।
• बीमाधारक को आवश्यक सहायक दस्तावेजों के साथ बीमाकर्ता को विधिवत भरा हुआ प्रतिपूर्ति दावा फॉर्म जमा करना होगा जैसे कि:
  • मूल विधिवत पूर्ण और हस्ताक्षरित क्लेम फॉर्म
  • वैध फोटो-आईडी प्रूफ
  • अस्पताल में भर्ती होने की सलाह देने वाला मेडिकल प्रैक्टिशनर का रेफरल पत्र
  • चिकित्सकीय चिकित्सक के पर्चे दवाओं/नैदानिक परीक्षण/परामर्श की सलाह देते हैं
  • अस्पताल/चिकित्सा व्यवसायी से मूल बिल, रसीद और डिस्चार्ज कार्ड
  • फार्मेसी/केमिस्ट के मूल बिल
  • मूल पैथोलॉजिकल/डायग्नोस्टिक टेस्ट रिपोर्ट/रेडियोलॉजी रिपोर्ट और भुगतान रसीदें
  • इंडोर केस पेपर्स
  • प्रथम सूचना रिपोर्ट, अंतिम पुलिस रिपोर्ट, यदि लागू हो
  • पोस्टमार्टम रिपोर्ट, यदि आयोजित की जाती है
  • दावे का आकलन करने के लिए कंपनी द्वारा आवश्यक कोई अन्य दस्तावेज
• कंपनी दस्तावेजों की जांच और समीक्षा करेगी।
• यदि दावा स्वीकृत हो जाता है, तो कंपनी आपके पंजीकृत बैंक खाते में धनराशि स्थानांतरित कर देगी।