केयर हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम सेटलमेंट रेश्यो

हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम सेटलमेंट रेश्यो (CSR) का उपयोग किसी कंपनी की एक वित्तीय वर्ष में अनुरोधित दावों की संख्या के मुकाबले दावों का निपटान करने की क्षमता को निर्धारित करने के लिए किया जाता है। हर साल, भारतीय बीमा नियामक और विकास प्राधिकरण (IRDAI) अपनी वार्षिक रिपोर्ट में प्रत्येक हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी का क्लेम सेटलमेंट रेश्यो प्रकाशित करता है।

क्लेम सेटलमेंट रेश्यो का मूल्यांकन हेल्थ इंश्योरेंस प्लान खरीदने से पहले करना एक अच्छा विचार है क्योंकि यह किसी बीमाकर्ता की दक्षता, विश्वसनीयता और वित्तीय स्थिति को दर्शाता है।

इस लेख में, हम आपको केयर हेल्थ इंश्योरेंस के क्लेम सेटलमेंट रेश्यो के बारे में सब कुछ बताएंगे।

क्लेम सेटलमेंट रेश्यो क्या है?

किसी कंपनी का क्लेम सेटलमेंट रेश्यो उस वित्तीय वर्ष के दौरान दायर किए गए कुल दावों के मुकाबले कंपनी द्वारा निपटाए गए दावों को संदर्भित करता है। उदाहरण के लिए, यदि कंपनी ने 100 में से 90 दावों का निपटान किया, तो कंपनी का CSR 90% होगा।

CSR की गणना के लिए सरल सूत्र है:

(कुल निपटाए गए दावे) / (वर्ष की शुरुआत में कुल रिपोर्ट किए गए दावे + बकाया दावे - वर्ष के अंत में बकाया दावे)

केयर हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम सेटलमेंट रेश्यो

IRDAI के अनुसार, केयर हेल्थ इंश्योरेंस का क्लेम सेटलमेंट रेश्यो 2025 की पहली तिमाही में 92.77% है। कंपनी का दावा है कि वह 2 घंटे के भीतर कैशलेस दावों का निपटान करती है। आज तक, कंपनी ने 25 लाख से अधिक दावों का निपटान किया है। यह आंकड़ा दर्शाता है कि कंपनी त्वरित दावा निपटान के महत्व को समझती है और चिकित्सा और वित्तीय आवश्यकता के समय आपका समर्थन सुनिश्चित करती है।

केयर हेल्थ इंश्योरेंस की क्लेम सेटलमेंट प्रक्रिया क्या है?

केयर हेल्थ इंश्योरेंस दावों को निपटाने के लिए बहुत ही पारदर्शी और व्यवस्थित तरीके से काम करता है। केयर हेल्थ इंश्योरेंस की क्लेम सेटलमेंट प्रक्रिया निम्नलिखित है:

मामला 1: कैशलेस क्लेम प्रक्रिया

• किसी आपातकालीन या नियोजित अस्पताल में भर्ती होने की स्थिति में, अस्पताल में भर्ती होने के 24 घंटे या 48 घंटे के भीतर बीमाकर्ता को सूचित करें।
• पॉलिसी के नॉमिनी को अस्पताल के बीमा/TPA डेस्क पर पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध फॉर्म भरकर जमा करना होगा।
• अस्पताल तब सभी दस्तावेज कंपनी, यानी केयर हेल्थ इंश्योरेंस को सत्यापन के लिए भेजेगा।
• आपके सभी दस्तावेजों की समीक्षा करने के बाद, क्लेम प्रबंधन टीम अस्पताल को एक अनुमोदन पत्र भेजेगी।
• अस्पताल बीमित सदस्य का कैशलेस उपचार शुरू करेगा।

नोट: यदि कैशलेस दावा अस्वीकृत हो जाता है, तो बीमित सदस्य उपचार शुरू कर सकता है और डिस्चार्ज के बाद प्रतिपूर्ति दावे के लिए आवेदन कर सकता है।

मामला 2: प्रतिपूर्ति क्लेम प्रक्रिया

• किसी आपातकालीन या नियोजित अस्पताल में भर्ती होने की स्थिति में, अस्पताल में भर्ती होने के 24 या 48 घंटे के भीतर बीमाकर्ता को सूचित करें।
• बीमित व्यक्ति को आवश्यक सहायक दस्तावेजों के साथ विधिवत भरा हुआ प्रतिपूर्ति दावा फॉर्म बीमाकर्ता को जमा करना होगा, जैसे:
  • मूल विधिवत भरा हुआ और हस्ताक्षरित दावा फॉर्म
  • वैध फोटो आईडी प्रमाण
  • अस्पताल में भर्ती होने की सलाह देने वाला चिकित्सा व्यवसायी का रेफरल पत्र
  • दवाओं/नैदानिक परीक्षणों/परामर्श की सलाह देने वाला चिकित्सा व्यवसायी का नुस्खा
  • अस्पताल/चिकित्सा व्यवसायी से मूल बिल, रसीदें और डिस्चार्ज कार्ड
  • फार्मेसी/केमिस्ट से मूल बिल
  • मूल पैथोलॉजिकल/नैदानिक परीक्षण रिपोर्ट/रेडियोलॉजी रिपोर्ट और भुगतान रसीदें
  • इनडोर केस पेपर
  • प्रथम सूचना रिपोर्ट, अंतिम पुलिस रिपोर्ट, यदि लागू हो
  • पोस्टमॉर्टम रिपोर्ट, यदि आयोजित की गई हो
  • दावे का आकलन करने के लिए कंपनी द्वारा आवश्यक कोई अन्य दस्तावेज
• कंपनी दस्तावेजों की जांच और समीक्षा करेगी।
• यदि दावा स्वीकृत हो जाता है, तो कंपनी आपके पंजीकृत बैंक खाते में धनराशि स्थानांतरित कर देगी।

निष्कर्ष

केयर हेल्थ इंश्योरेंस का Q1 2025 के लिए क्लेम सेटलमेंट रेश्यो 92.77% है, जो 25 लाख से अधिक दावों को निपटाने की अपनी प्रतिबद्धता को दर्शाता है, अक्सर कैशलेस मामलों के लिए 2 घंटे के भीतर। उनकी पारदर्शी दावा प्रक्रिया, चाहे वह कैशलेस हो या प्रतिपूर्ति, को समझना और सभी आवश्यक दस्तावेज तैयार करना पॉलिसीधारकों के लिए चिकित्सा आपात स्थिति के दौरान एक सहज अनुभव सुनिश्चित करने के लिए महत्वपूर्ण है।