हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम
  • दावे क्या होते हैं
  • क्लेम के प्रकार
  • आवश्यक दस्तावेज़
हेल्थ इंश्योरेंस में क्लेम
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हेल्थ इंश्योरेंस में क्लेम

हेल्थ इंश्योरेंस में, क्लेम एक पॉलिसीधारक द्वारा बीमा कंपनी को सबमिट किए गए औपचारिक अनुरोध को संदर्भित करता है, जिसमें चिकित्सा सुविधा में इलाज के दौरान किए गए मेडिकल बिलों के मुआवजे की मांग की जाती है। क्लेम हेल्थ इंश्योरेंस का एक महत्वपूर्ण पहलू है क्योंकि वे पॉलिसीधारकों को खरीदी गई इंश्योरेंस पॉलिसी से वित्तीय लाभ प्राप्त करने की अनुमति देते हैं।

क्लेम-फाइलिंग प्रक्रिया को सुचारू रूप से सुनिश्चित करने और यह सुनिश्चित करने के लिए कि क्लेम अस्वीकार नहीं किए गए हैं, कंपनियों द्वारा पेश की जाने वाली क्लेम प्रक्रियाओं और हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम के प्रकारों को समझना महत्वपूर्ण है।

हेल्थ इंश्योरेंस कंपनियां: पॉलिसी और क्लेम प्रोसेस

हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम के प्रकार

हेल्थ इंश्योरेंस दो प्रकार के क्लेम प्रदान करता है जो नीचे सूचीबद्ध हैं:

  • कैशलेस क्लेम

    कैशलेस क्लेम के साथ, पॉलिसीधारक बिल का अग्रिम भुगतान किए बिना अपने बीमा प्रदाता के पास सूचीबद्ध नेटवर्क अस्पताल में चिकित्सा उपचार प्राप्त कर सकते हैं। इसके बजाय, बीमा कंपनी पॉलिसी की कवरेज सीमा तक, सीधे अस्पताल के साथ बिल का निपटान करती है। यह पॉलिसीधारक के लिए अधिक सुविधाजनक हो सकता है, क्योंकि उन्हें तत्काल भुगतान की व्यवस्था नहीं करनी होती है और इसके बजाय वे अपने इलाज पर ध्यान केंद्रित कर सकते हैं।
  • प्रतिपूर्ति के दावे

    इस प्रकार के दावों में, पॉलिसीधारक एक गैर-नेटवर्क अस्पताल में भी इलाज प्राप्त कर सकता है और अपने दम पर बिल का निपटान कर सकता है। बाद में, पॉलिसीधारक अपने इंश्योरेंस प्रोवाइडर से अस्पताल में भुगतान किए गए मेडिकल बिलों की प्रतिपूर्ति का अनुरोध करता है। पॉलिसीधारक को अस्पताल में भर्ती होने पर खर्च किए गए पैसे वापस पाने के लिए अपने मूल मेडिकल बिल और डॉक्टर के पर्चे जमा करने होते हैं। यदि कोई पॉलिसीधारक आपातकालीन स्थिति में नेटवर्क अस्पताल खोजने में असमर्थ है, तो वह अपने बीमा प्रदाता के नेटवर्क अस्पतालों की सूची में होने के बावजूद निकटतम अस्पताल में भर्ती हो सकता है।

क्लेम की प्रक्रिया

कैशलेस और रीइंबर्समेंट क्लेम भरने की प्रक्रिया अलग-अलग है। आइए हम एक-एक करके दोनों प्रक्रियाओं को ।

कैशलेस क्लेम प्रोसेस

चरण 1: क्लेम इंटिमेशन

योजनाबद्ध अस्पताल में भर्ती होने के लिए पॉलिसीधारक को बीमा कंपनी को 48 घंटे पहले सूचित करना होगा। आपातकालीन अस्पताल में भर्ती होने के लिए, पॉलिसीधारक को 24 घंटे के भीतर बीमा कंपनी को सूचित करना होगा।

पॉलिसीधारक फोन कॉल या ईमेल के जरिए कंपनी को सूचित कर सकता है। वह नेटवर्क हॉस्पिटल में उपलब्ध थर्ड-पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर (TPA) से संपर्क कर सकता है और वे इंश्योरेंस कंपनी को सूचित करेंगे। यह सलाह दी जाती है कि क्लेम की सुचारू सूचना के लिए TPA की सहायता लें।

TPA पॉलिसीधारक को प्री-ऑथराइज़ेशन फ़ॉर्म भरने और उसे इंश्योरेंस कंपनी को सबमिट करने में मदद करता है। इसके बाद बीमा कंपनी इलाज शुरू करने के लिए एक विशिष्ट प्री-ऑथराइजेशन राशि को मंजूरी देती है।

चरण 2: दस्तावेज़ सत्यापन

इलाज पूरा होने के बाद, टीपीए बीमाकर्ता को इलाज पर लगाए गए शुल्कों के सभी विवरणों के साथ अंतिम बिल जमा करता है.

इंश्योरेंस कंपनी सबमिट किए गए दस्तावेज़ों की समीक्षा करती है और ज़रूरत पड़ने पर अतिरिक्त दस्तावेज़ मांगती है। बीमा कंपनी अस्पताल आने और सभी उपचार प्रक्रियाओं को सत्यापित करने के लिए एक डॉक्टर को प्रतिनियुक्ति पर भी भेज सकती है।

चरण 3: सेटलमेंट

एक बार मूल्यांकन पूरा हो जाने के बाद, दावा या तो स्वीकृत हो जाता है या अस्वीकार कर दिया जाता है। अगर मंज़ूर हो जाता है, तो इंश्योरर सीधे हॉस्पिटल में क्लेम सेटल करता है। अगर क्लेम अस्वीकार कर दिया जाता है, तो पॉलिसीधारक अपनी जेब से बिल का निपटान कर सकता है और बाद में रीइम्बर्समेंट क्लेम के लिए आवेदन कर सकता है।

रीइंबर्समेंट क्लेम प्रोसेस

चरण 1: नॉन-नेटवर्क अस्पताल में उपचार

अपनी पसंद के किसी अस्पताल या स्वास्थ्य सुविधा में चिकित्सा उपचार प्राप्त करने के बाद, अपनी जेब से मेडिकल बिलों का निपटान करें। सभी आवश्यक डॉक्यूमेंट इकट्ठा करें जैसे कि मेडिकल बिल, प्रिस्क्रिप्शन, डायग्नोस्टिक रिपोर्ट, डिस्चार्ज सारांश आदि।

चरण 2: क्लेम इंटिमेशन

इलाज के बारे में और प्रतिपूर्ति का दावा करने के अपने इरादे के बारे में बीमा कंपनी को सूचित करें। यह अक्सर उनकी आधिकारिक वेबसाइट पर, ईमेल के माध्यम से या कंपनी की ग्राहक सेवाओं पर कॉल के माध्यम से ऑनलाइन किया जा सकता है। एक बार जब आप कंपनी को सूचित कर देते हैं, तो वे आपको एक 'क्लेम नंबर' प्रदान करेंगे, जो क्लेम फ़ॉर्म भरते समय आपसे पूछा जाएगा।

चरण 3: डॉक्यूमेंट सबमिशन

सूचना के बाद, पॉलिसीधारक के पास प्रतिपूर्ति प्राप्त करने के लिए बीमा कंपनी को दस्तावेज़ जमा करने के लिए 30 दिन का समय होता है। डॉक्यूमेंट ऑनलाइन या ऑफलाइन सबमिट किए जा सकते हैं। लेकिन, तेज़ प्रतिपूर्ति प्रक्रिया के लिए निकटतम शाखा में दस्तावेज़ जमा करने की अनुशंसा की जाती है।

डॉक्यूमेंट ऑनलाइन सबमिट करते समय, कंपनी की आधिकारिक वेबसाइट से क्लेम फॉर्म डाउनलोड करें, इसे आवश्यक विवरणों के साथ भरें और स्कैन करें और इसे आधिकारिक वेबसाइट पर सभी पूछे गए दस्तावेज़ों के साथ केवल इसके क्लेम सेक्शन में सबमिट करें। हालांकि, यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि यदि आवश्यक हो तो बीमा कंपनी के पास दस्तावेज़ों की भौतिक प्रतियों का अनुरोध करने का अधिकार सुरक्षित है।

ब्रांच में डॉक्यूमेंट सबमिट करते समय, क्लेम फॉर्म मांगें, उसे भरें और सभी डॉक्यूमेंट के साथ सबमिट करें। शाखा का प्रतिनिधि आपको दस्तावेज़ प्राप्त करने के लिए रसीद प्रदान करेगा। यह रसीद दस्तावेज़ जमा करने के प्रमाण के रूप में कार्य करती है।

क्लेम फॉर्म में दो अलग-अलग सेक्शन शामिल हैं: फॉर्म A और फॉर्म B. डॉक्टर इलाज का विवरण और संबंधित खर्च प्रदान करके फॉर्म A को पूरा करने के लिए जिम्मेदार होते हैं, इसके बाद अस्पताल की आधिकारिक स्टाम्प भी लगाई जाती है। पॉलिसीधारकों को फॉर्म B भरना आवश्यक है।

चरण 4: प्रतिपूर्ति की प्रोसेसिंग

एक बार क्लेम स्वीकृत हो जाने के बाद, बीमाकर्ता पॉलिसी कवरेज और शर्तों के आधार पर पात्र प्रतिपूर्ति राशि निर्धारित करता है और 15 से 30 दिनों के भीतर एनईएफटी के माध्यम से पॉलिसीधारक के बैंक खाते में स्वीकृत राशि को स्थानांतरित करता है।

यदि बीमा कंपनी प्राप्त दस्तावेज़ों से संतुष्ट नहीं है, तो वे पॉलिसीधारक को इसके बारे में सूचित करते हैं और अतिरिक्त रूप से पूछे गए दस्तावेज़ और प्रमाण भेजने के लिए एक विशिष्ट समय देते हैं। एक बार क्लियर हो जाने के बाद, क्लेम या तो अस्वीकार कर दिया जाता है या उसकी प्रतिपूर्ति कर दी जाती है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि अस्पताल में भर्ती होने से पहले और बाद के खर्चों का लाभ केवल प्रतिपूर्ति दावों के माध्यम से लिया जा सकता है।

क्लेम अस्वीकार करने के कारण

हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम को प्रभावित करने वाले कई कारक हो सकते हैं:

  • कवरेज की सीमाएँ

    नीतियों में अक्सर विशिष्ट उपचारों, दवाओं या चिकित्सा उपकरणों की सीमाएं होती हैं। यदि क्लेम इन सीमाओं से अधिक है, तो बीमाकर्ता केवल निर्दिष्ट राशि तक ही कवर कर सकता है।
  • पहले से मौजूद स्थितियां

    कुछ नीतियों में पहले से मौजूद स्थितियों के लिए प्रतीक्षा अवधि या बहिष्करण होते हैं। हो सकता है कि इन शर्तों से संबंधित क्लेम प्रतीक्षा अवधि के दौरान कवर न किए जाएं।
  • दस्तावेज़ीकरण

    उचित दस्तावेज़ीकरण आवश्यक है। क्लेम फॉर्म की अधूरी या गलत जानकारी के कारण विलंब या अस्वीकृति हो सकती है।
  • चिकित्सीय आवश्यकता

    बीमा कंपनियां यह आकलन करती हैं कि उपचार या सेवा चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है या नहीं। अगर इसे ऐच्छिक माना जाता है या ज़रूरी नहीं है, तो क्लेम को अस्वीकार किया जा सकता है।
  • समय पर फाइलिंग

    पॉलिसी में उल्लिखित निर्धारित समय सीमा के भीतर क्लेम दाखिल करने होंगे। देर से सबमिट करने पर क्लेम से इनकार किया जा सकता है।
  • क्लेम फ्रॉड

    जानकारी या धोखाधड़ी के दावों को जानबूझकर गलत तरीके से पेश करने से इनकार और संभावित कानूनी परिणाम हो सकते हैं।

क्लेम रिजेक्ट होने पर क्या करें

अगर क्लेम अस्वीकार किए जाते हैं, तो पॉलिसीधारक बीमा कंपनी से फिर से विचार करने के लिए कह सकता है। दावों पर फिर से विचार करना हर संगठन के लिए एक अलग प्रक्रिया का पालन करता है। कंपनी द्वारा उठाए गए सामान्य कदम इस प्रकार हैं:

  • यदि दावों से इनकार किया जाता है, तो बीमा फर्म ग्राहक को 2 से 3 बार ईमेल के माध्यम से सूचित करती हैं और पॉलिसीधारक द्वारा पुनर्विचार के लिए आवेदन करने की प्रतीक्षा करती हैं।
  • इंश्योरेंस प्रोवाइडर सत्यापन के लिए किसी भी अतिरिक्त डॉक्यूमेंट का अनुरोध भी कर सकता है।
  • अगर पॉलिसीधारक अतिरिक्त जानकारी नहीं देता है, तो क्लेम एक बार फिर से अस्वीकार कर दिए जाएंगे।
  • कंपनी ग्राहक को पुनर्विचार के लिए अनुरोध करने के लिए अस्वीकृति सूचना भेजने के बाद 3 से 4 सप्ताह का समय प्रदान करती है; हालांकि, यदि ग्राहक आपत्ति नहीं करता है, तो विंडो बंद हो जाएगी और आप कभी भी अस्वीकृति के बारे में शिकायत नहीं कर पाएंगे।

हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम के लिए आवश्यक डॉक्यूमेंट

रीइंबर्समेंट क्लेम

यहां उन दस्तावेज़ों की सूची दी गई है, जिन्हें आपको हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम की प्रतिपूर्ति के लिए फाइल करना होगा।

  • आपके हस्ताक्षर के साथ विधिवत रूप से पूरा किया गया ओरिजिनल क्लेम फॉर्म
  • वैध आइडेंटिटी प्रूफ
  • अस्पताल में इलाज का सुझाव देने वाले डॉक्टर के पर्चे
  • नैदानिक परीक्षणों, दवाओं और परामर्श की सलाह देने वाले डॉक्टर के पर्चे
  • इनडोर केस पेपर्स
  • एंबुलेंस रसीद
  • फ़ार्मेसी के मूल बिल
  • प्रथम सूचना रिपोर्ट (FIR), आवश्यकतानुसार
  • पॉलिसी का विवरण जिसमें पॉलिसी नंबर, बीमाधारक का नाम, पता और बीमारी शामिल है, जिसके लिए इलाज चल रहा है
  • धोखाधड़ी होने की स्थिति में, क्लेम का आकलन करने के लिए अतिरिक्त डॉक्यूमेंट की आवश्यकता हो सकती है

कैशलेस क्लेम

यहां उन दस्तावेज़ों की सूची दी गई है, जिन्हें आपको हेल्थ इंश्योरेंस में कैशलेस क्लेम के लिए फाइल करने की आवश्यकता होती है.

  • प्री-ऑथराइजेशन फॉर्म का दावा करें
  • हेल्थ कार्ड या पॉलिसी का विवरण
  • वैध आईडी प्रूफ और फ़ोटोग्राफ़
  • PAN कार्ड, वोटर ID, ड्राइविंग लाइसेंस और आधार कार्ड जैसे दस्तावेज़

क्लेम फॉर्म और डॉक्यूमेंट इंश्योरर या थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर को भेजे जाने चाहिए. नेटवर्क हॉस्पिटल में कैशलेस क्लेम के लिए आवश्यक डॉक्यूमेंट, रीइम्बर्समेंट क्लेम रजिस्टर करने के लिए आवश्यक डॉक्यूमेंट से अलग होते हैं।

निष्कर्ष:

मेडिकल एमरज़ेंसी के दौरान फाइनेंशियल सहायता प्राप्त करने के लिए मेडिकल इंश्योरेंस प्रक्रियाओं को समझना महत्वपूर्ण है। सही चरणों का पालन करने और दस्तावेज़ों को व्यवस्थित रखने से पॉलिसीधारक आसानी से और समय पर क्लेम अनुमोदन सुनिश्चित कर सकते हैं। यह न केवल वित्तीय सुरक्षा प्रदान करता है बल्कि कर लाभ भी प्रदान करता है जिससे यह व्यक्ति और परिवार के लिए एक बुद्धिमान निवेश बन जाता है.

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हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम: अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्न

1. हेल्थ इंश्योरेंस का ऑनलाइन क्लेम कैसे करें?

हेल्थ इंश्योरेंस ऑनलाइन किया जा सकता है। कंपनी की आधिकारिक वेबसाइट पर जाएं और कंपनी को दावे के बारे में सूचित करें। कंपनी कार्यकारी से कॉल बैक की व्यवस्था करेगी और वे इस प्रक्रिया के माध्यम से आपका मार्गदर्शन करेंगे।

2. क्लेम रिजेक्शन के मामले में क्या होता है?

क्लेम रिजेक्शन के मामले में, कंपनी पॉलिसीधारक को सूचित करेगी और आवश्यकता पड़ने पर उनसे अधिक दस्तावेज़ और विवरण मांगेगी।

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Written By: Bindiya Sinha

Bindiya is a seasoned content writer specializing in keeping readers acquainted with the insurance industry, term insurance developments, and life insurance sector shifts. With an experience of 3 years in insurance, Bindiya ensures that her readers stay well informed with the insurance developments and factually correct information.